Анатомия срыва. Почему мы продолжаем, когда решили остановиться

В этой книге не ставится задача рассматривать отдельные виды зависимостей – наркоманию, переедание, курение, шопинг или интернет-зависимость. Цель в другом: раскрыть универсальный внутренний механизм, лежащий в основе всех форм зависимости, и на этой основе предложить общую теорию. Она объяснит, почему одни методы лечения оказываются эффективны, а другие – нет.

Безусловно, эти расстройства различаются по степени вреда для организма, по типу веществ и влиянию на личность. Однако при внимательном рассмотрении видно, что у всех зависимостей есть множество общих черт. Например, они развиваются по единому циклическому сценарию: срыв, чувство вины и последующее твёрдое намерение «бросить навсегда».

Можно выделить пять универсальных признаков, присущих любой зависимости.

1. Утрата контроля над поведением

Отсутствие контроля над собственным поведением – ключевая характеристика зависимости. Именно она позволяет отделить зависимость от просто вредной привычки.

Глава Национального института по изучению злоупотребления наркотиками США (NIDA) Нора Волкова рассматривает зависимость как состояние, связанное с нарушением функционирования нейронных систем, обеспечивающих самоконтроль и регуляцию поведения (Volkow & Li, 2005).

Зависимый человек обычно осознаёт своё состояние и испытывает сильное желание прекратить компульсивное поведение. Неважно, о чём идёт речь – о наркотиках, курении или переедании – он хочет остановиться, но не способен следовать собственному решению.

Таким образом, зависимость следует рассматривать не как злоупотребление веществом, а как нарушение способности к самоконтролю. Если поведение полностью поддаётся произвольному контролю, его трудно квалифицировать как зависимость.

2. Переживание облегчения, а не удовольствия

Распространено заблуждение, будто зависимые продолжают разрушать себя просто потому, что им это нравится: полные люди не могут устоять перед вкусной едой, наркоманы живут ради кайфа, а алкоголики – ради веселья.

При более внимательном анализе становится ясно, что употребление не всегда связано с переживанием удовольствия. Ощущения могут быть нейтральными или даже неприятными. В философском анализе аддикции подчёркивается, что компульсивное поведение может сохраняться даже тогда, когда оно перестаёт приносить подлинное удовольствие и служит скорее способом избежать дискомфорта, чем источником позитивного переживания (Kennett, Matthews, & Snoek, 2013).

Эмпирические данные подтверждают этот сдвиг. Модель аффективной обработки показывает, что при сформированной зависимости основным мотивом употребления становится устранение негативного аффекта, а не получение вознаграждения (Baker, Piper, McCarthy, Majeskie, & Fiore, 2004). На нейробиологическом уровне это соответствует аллостатическому сдвигу: базовый уровень системы вознаграждения снижается, и вещество требуется не для удовольствия, а для возврата к нейтральному состоянию (Koob & Le Moal, 2001).

Желание употребить чаще вызвано попыткой снять мучительное внутреннее напряжение. Симптомы могут варьироваться – от раздражительности и тревоги до тошноты и дрожи – но они присутствуют практически всегда. Новое употребление становится не источником удовольствия, а способом избавления от страдания.

Это различие между стремлением к удовольствию и избеганием страдания является принципиальным для дальнейшего анализа механизма зависимости.

3. Нарастающее внутреннее напряжение (синдром отмены)

Принято считать, что «ломка» характерна только для наркоманов и хронических алкоголиков. Однако синдром абстиненции наблюдается и при поведенческих зависимостях – азартных играх, шопинге, переедании.

Стентон Пил, анализируя феномен любовной зависимости, отмечает, что разрыв аддиктивных отношений сопровождается выраженным дистрессом, тревогой и переживаниями, функционально сходными с синдромом отмены (Peele & Brodsky, 1975).

Современные исследования подтверждают эту закономерность и для других поведенческих зависимостей. При патологическом гемблинге наблюдаются абстинентноподобные состояния – раздражительность, беспокойство, нарушения сна, – которые по структуре сопоставимы с синдромом отмены при химических зависимостях (Yau & Potenza, 2015).

Таким образом, синдром отмены не является исключительной характеристикой наркотической зависимости. Он представляет собой универсальную реакцию системы саморегуляции на утрату привычного средства стабилизации.

4. Склонность к рецидивам

Одним из наиболее устойчивых признаков зависимости является высокая вероятность возврата к прежнему поведению. Ещё в начале 1970-х годов было показано, что кривые рецидивов при алкоголизме, курении и героиновой зависимости имеют поразительно сходную форму: резкий спад в первые три месяца воздержания с последующим выходом на плато (Hunt, Barnett, & Branch, 1971).

Клинические данные демонстрируют, что риск возврата к употреблению остаётся высоким на протяжении длительного времени после лечения. Зависимость по своему течению сопоставима с другими хроническими заболеваниями – диабетом, гипертонией, астмой: уровень рецидивов при аддикции не превышает уровень несоблюдения режима лечения при этих расстройствах (McLellan, Lewis, O'Brien, & Kleber, 2000).

5. Единая нейробиологическая природа

Согласно определению Американского общества аддиктивной медицины (ASAM), зависимость – это хроническое заболевание мозга, затрагивающее системы мотивации и памяти (American Society of Addiction Medicine [ASAM], 2011).

Психоактивные вещества, несмотря на различия в фармакологическом действии, вовлекают сходные нейронные системы, связанные с вознаграждением, мотивацией и обучением, включая мезолимбический дофаминовый путь (Koob & Volkow, 2010). Аналогичные нейронные контуры активируются и при поведенческих зависимостях, таких как игромания, что подтверждается нейровизуализационными исследованиями (Potenza, 2006).

Понимание зависимости как болезни мозга имеет важное методологическое значение. Оно указывает на то, что речь идёт не о моральной слабости и не о дефекте характера, а о нарушении регуляторных механизмов, имеющих нейробиологическую основу. В этом смысле термин «болезнь мозга» оправдан: все формы зависимости опираются на сходные системы мотивации, вознаграждения и памяти.

Однако из этого не следует вывод о полной беспомощности человека. Мозг – это не внешняя машина, сломавшаяся отдельно от субъекта. Психологические процессы и нейробиология – два уровня описания одной и той же системы.

Сказать, что зависимость – болезнь мозга, – столь же корректно, как сказать, что компьютерный вирус является болезнью компьютера. Но устранить вирус невозможно, заменяя железо; требуется изменение программного уровня. Аналогично и при зависимости: изменение нейронных схем происходит через изменение переживаний, решений и способов регуляции.

Таким образом, нейробиологическая модель объясняет где происходит нарушение, но не объясняет как оно формируется и поддерживается. Задача этой книги – описать механизм этого расстройства на психологическом уровне.

Все формы зависимости объединяют общие признаки:

1. цикличность течения,

2. утрата контроля над поведением,

3. наличие синдрома отмены,

4. высокая вероятность рецидива,

5. вовлечение одних и тех же нейронных систем.

Всё это указывает на необходимость рассматривать зависимость как универсальное расстройство регуляции воли и мотивации, а не как частный случай злоупотребления веществом.

Список литературы

1. Volkow, N. D., & Li, T.-K. (2005). The neuroscience of addiction. Nature Neuroscience, 8(11), 1429–1430. https://doi.org/10.1038/nn1105-1429

2. Kennett, J., Matthews, S., & Snoek, A. (2013). Pleasure and addiction. Frontiers in Psychiatry, 4, 117. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2013.00117

3. Baker, T. B., Piper, M. E., McCarthy, D. E., Majeskie, M. R., & Fiore, M. C. (2004). Addiction motivation reformulated: An affective processing model of negative reinforcement. Psychological Review, 111(1), 33–51. https://doi.org/10.1037/0033-295X.111.1.33

4. Koob, G. F., & Le Moal, M. (2001). Drug addiction, dysregulation of reward, and allostasis. Neuropsychopharmacology, 24(2), 97–129. https://doi.org/10.1016/S0893-133X(00)00195-0

5. Peele, S., & Brodsky, A. (1975). Love and addiction. Taplinger Publishing Company.

6. Yau, Y. H. C., & Potenza, M. N. (2015). Gambling disorder and other behavioral addictions: Recognition and treatment. Harvard Review of Psychiatry, 23(2), 134–146. https://doi.org/10.1097/HRP.0000000000000051

7. Hunt, W. A., Barnett, L. W., & Branch, L. G. (1971). Relapse rates in addiction programs. Journal of Clinical Psychology, 27(4), 455–456. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5115648/

8. McLellan, A. T., Lewis, D. C., O'Brien, C. P., & Kleber, H. D. (2000). Drug dependence, a chronic medical illness: Implications for treatment, insurance, and outcomes evaluation. JAMA, 284(13), 1689–1695. https://doi.org/10.1001/jama.284.13.1689

9. American Society of Addiction Medicine. (2011). Public policy statement: Definition of addiction. https://www.asam.org/resources/definition-of-addiction

10. Koob, G. F., & Volkow, N. D. (2010). Neurocircuitry of addiction. Neuropsychopharmacology, 35(1), 217–238. https://doi.org/10.1038/npp.2009.110

11. Potenza, M. N. (2006). Should addictive disorders include non-substance-related conditions? Addiction, 101(Suppl 1), 142–151. https://doi.org/10.1111/j.1360-0443.2006.01591.x

Настоящий анализ не направлен на оправдание или нормализацию употребления психоактивных веществ. Их медицинские и социальные риски хорошо документированы. Цель главы – рассмотреть, какие представления о зависимости подтверждаются научными данными, а какие требуют пересмотра.

В общественном сознании прочно укоренилось представление о зависимости как о болезни, развивающейся по предсказуемому сценарию и неразрывно связанной с употребляемым веществом.

Согласно этой модели, при регулярном употреблении наркотика у человека постепенно формируется толерантность: прежняя доза уже не вызывает желаемого эффекта, и он вынужден принимать всё больше, чтобы достичь прежнего уровня удовольствия.

Когда приём прекращается, возникает синдром отмены – болезненное состояние, связанное с тем, что организм «привык» к веществу и теперь требует его вновь и вновь. Именно этот дискомфорт и непреодолимая тяга к наркотику, вызванная «отравлением» тела и адаптацией мозга, как считается, удерживают человека в замкнутом круге зависимости, которая остаётся с ним на всю жизнь.

Однако такой взгляд – хотя и распространённый – не выдерживает проверки фактами. Современные данные говорят о том, что зависимость не сводится к формуле «вещество → привыкание → болезнь». Её природа гораздо сложнее.

Рассмотрим пять главных заблуждений, на которых держится старая теория.

1. Миф о толерантности

Толерантность – это адаптация организма, требующая повышения дозы для достижения прежнего эффекта. Считается, что наркоман обречён вечно увеличивать дозу.

Однако бесконечный рост дозировки – это миф. У большинства людей этот процесс рано или поздно стабилизируется. Более того, толерантность не является уникальным маркером зависимости: она развивается и при приёме обычных лекарств, например антидепрессантов, которые не вызывают наркотической тяги.

Исследования Нормана Зинберга среди потребителей опиатов показали: из тех, с кем удалось связаться повторно, почти половина не увеличивала дозу годами, 27% даже снизили её, и лишь 13% повысили (Zinberg, 1984). Зинберг продемонстрировал, что контролируемое употребление опиатов возможно при наличии социальных ритуалов и правил, регулирующих приём, – иными словами, решающую роль играет не вещество, а контекст его использования.

Крупные эпидемиологические данные показывают, что большинство зависимых прекращают употребление самостоятельно, без лечения, обычно к 30–40 годам. Зависимость оказывается не пожизненным приговором, а расстройством с типичной естественной историей, в которой выздоровление – норма, а не исключение (Heyman, 2009). Эту позицию с нейробиологической стороны поддерживает Марк Льюис, утверждающий, что зависимость – это не болезнь мозга, а форма глубокого обучения: мозг перестраивается под повторяющийся опыт, но та же пластичность позволяет ему перестроиться обратно (Lewis, 2015).

2. Миф о «крючке с первого раза»

Страшилки утверждают: достаточно одной дозы, чтобы стать рабом вещества. Но ни клинический опыт, ни история это не подтверждают.

Мы знаем, что алкоголь и никотин не вызывают зависимости с первой пробы – нужна регулярность. То же справедливо и для «тяжёлых» наркотиков. До начала войны с наркотиками опиаты входили в состав обычных лекарств и тоников (Brecher, 1972; Courtwright, 1982). Несмотря на широкую доступность, уровень зависимости в обществе оставался низким.

В Великобритании героин долгое время использовался как лекарство от кашля и мигрени, однако это не привело к эпидемии наркомании (Berridge, 1996).

Систематический анализ данных о назначении опиоидов в медицинских условиях показывает, что при длительном применении зависимость формируется у 8–12% пациентов – существенно меньше, чем принято считать, хотя и значительно больше нуля (Vowles et al., 2015). Эти данные опровергают как миф о мгновенном привыкании, так и противоположную крайность – представление о полной безопасности длительного приёма.

Исследователь Джордж Вайлант, изучавший естественную историю алкоголизма на протяжении десятилетий, установил, что даже те участники его исследования, которые впоследствии описывали своё привыкание как мгновенное, в действительности вырабатывали зависимость годами. Ощущение «мгновенного привыкания» – это чаще всего ретроспективное искажение памяти (Vaillant, 1983).

3. Миф о неизбежности зависимости при долгом употреблении

Ещё одно распространённое убеждение гласит: «Если употреблять долго – зависимость неизбежна». На первый взгляд это кажется очевидным: ведь чем дольше человек принимает наркотик, тем сильнее организм и психика должны к нему «привыкнуть». Однако реальность оказалась гораздо сложнее.

Во-первых, медицинская практика контролируемой анальгезии. Пациентам после операций разрешают самим регулировать дозу опиоидов. Казалось бы – идеальные условия для формирования зависимости. Но исследования показывают: как только боль проходит, пациенты прекращают приём. Зависимость не формируется (Schug, Merry, & Acland, 1991).

Но, пожалуй, самым масштабным естественным экспериментом в истории стала ситуация времён Вьетнамской войны. В конце 1960-х – начале 1970-х годов значительная часть американских солдат, непосредственно участвовавших в боевых действиях во Вьетнаме, регулярно употребляла героин, марихуану и амфетамины. По оценкам, более 35% военнослужащих хотя бы раз использовали опиоиды, а около 20% – делали это систематически. Когда Министерство обороны США получило эти данные, в обществе началась настоящая паника: прогнозировали эпидемию наркомании среди возвращающихся ветеранов, считая, что столь массовое и продолжительное употребление неизбежно приведёт к хронической зависимости.

Однако последующие исследования, проведённые под руководством Ли Робинс, показали совершенно иную картину. Из числа военнослужащих, имевших положительный тест на наркотики перед демобилизацией, лишь 5% продолжили употребление в течение года после возвращения домой. Причём большинство из них прекратили употребление самостоятельно, без какого-либо лечения, детоксикации или программ реабилитации (Robins, 1993).

Дальнейшие наблюдения показали, что лишь 12% ветеранов возвращались к употреблению, и даже эти случаи носили эпизодический характер. Иными словами, подавляющее большинство – около 9 из 10 человек – перестали принимать наркотики сразу после возвращения в мирную жизнь.

Почему это произошло? Исследователи обратили внимание на решающую роль контекста. Употребление наркотиков в боевых условиях имело совершенно иную функцию: оно помогало справляться со стрессом, страхом, болью, бессонницей. Возвращение домой радикально меняло обстоятельства – источник напряжения исчезал, социальные связи и ценности восстанавливались, и потребность в наркотике теряла смысл. Тот же человек, та же физиология, те же наркотики – но иная среда, и привычка исчезает.

4. Ошибка экспериментов на животных

С середины XX века идея о «самоподдерживающейся» зависимости во многом опиралась на эксперименты с животными. В «ящиках Скиннера» крысы или обезьяны могли самостоятельно нажимать рычаг и получать дозу наркотика. Наблюдалась закономерная картина: животные быстро привыкали, увеличивали дозу и порой погибали.

Эти результаты долго считались прямым доказательством того, что наркотики сами по себе вызывают зависимость. Но канадский психолог Брюс Александер поставил под сомнение сами условия таких экспериментов. Он предположил, что дело не в веществе, а в социальной изоляции. В стандартной клетке животное лишено всего: общения, движения, стимулов. Чтобы проверить гипотезу, Александер создал «Крысиный парк» – просторную клетку с игрушками, пищей и партнёрами (Alexander, Beyerstein, Hadaway, & Coambs, 1981).

Результат оказался поразительным: крысы в «парке» почти не интересовались раствором морфина, предпочитая обычную воду. Даже ранее «зависимые» особи быстро отказывались от наркотика.

Результаты Александера вызвали дискуссию. Попытки прямого воспроизведения дали неоднозначные результаты: в одних случаях эффект подтверждался, в других – оказывался значительно слабее (Petrie, 1996). Однако основная идея – о решающей роли среды – получила убедительное подтверждение в последующих исследованиях. Было показано, что обогащённая среда существенно снижает самоадминистрирование кокаина у животных и ослабляет поведение поиска наркотика даже после длительного периода употребления (Chauvet, Lardeux, Goldberg, Jaber, & Solinas, 2009).

Таким образом, вопрос оказался не в том, прав ли Александер в каждой детали, а в том, что стандартные эксперименты на изолированных животных систематически переоценивали аддиктивный потенциал веществ, игнорируя роль контекста.

5. Миф о синдроме отмены («ломке»)

Считается, что именно физиологические симптомы при отмене заставляют наркомана употреблять снова. Но схожие симптомы (тревога, раздражительность, нарушения сна) бывают и при отказе от кофе, и при игромании, и даже при отмене антидепрессантов, которые наркотиками не являются (Fava, Gatti, Belaise, Guidi, & Offidani, 2015).

Важно подчеркнуть, что резкое прекращение употребления алкоголя или наркотиков действительно может сопровождаться тяжёлыми физиологическими последствиями – тремором, делирием и другими опасными состояниями. Поэтому прекращение приёма веществ должно происходить под медицинским наблюдением.

Однако сам по себе факт того, что детоксикация не избавляет человека от зависимости автоматически, указывает на важное обстоятельство: физиологические симптомы, при всей их тяжести, не являются основной движущей силой зависимости. Они могут быть острыми и опасными, но их устранение не решает проблему в её психологическом ядре.

Исследования тяги (craving) показывают, что она не является необходимым условием употребления: люди часто употребляют автоматически, без осознанной тяги. При этом тяга усиливается именно тогда, когда привычное поведение блокируется (Tiffany, 1990). Более того, экспериментальные данные демонстрируют, что интенсивность тяги зависит не столько от физиологического состояния, сколько от воспринимаемой доступности вещества: она возрастает, когда человек верит, что употребление возможно, и снижается, когда он считает его невозможным (Wertz & Sayette, 2001). Иными словами, тяга – это не механический сигнал организма, а реакция, опосредованная ожиданиями и контекстом.

Современный обзор исследований тяги подтверждает эту неоднозначность: связь между субъективным переживанием тяги и реальным рецидивом значительно слабее, чем принято считать. Тяга является важным, но недостаточным предиктором употребления – она скорее отражает внутренний конфликт, чем непосредственно вызывает действие (Sayette, 2016).

Современная медицина умеет снимать ломку достаточно эффективно. Если бы дело было только в ней, лечение наркомании, не было бы таким трудным. Но люди срываются уже тогда, когда физически тело полностью чисто. Рецидив почти никогда не объясняется физической тягой: основные триггеры – эмоциональные состояния, межличностные конфликты и ситуационное давление (Marlatt & Gordon, 1985).

Факты говорят ясно: вещество само по себе не создаёт зависимость без участия психологических и социальных факторов.

Следовательно, зависимость – это не химическая ловушка, в которую попадает мозг. Это специфическая форма отношений человека с веществом, которая возникает только в определённом контексте и служит определённой цели.

Список литературы

1. Zinberg, N. E. (1984). Drug, set, and setting: The basis for controlled intoxicant use. Yale University Press.

2. Heyman, G. M. (2009). Addiction: A disorder of choice. Harvard University Press.

3. Lewis, M. (2015). The biology of desire: Why addiction is not a disease. PublicAffairs.

4. Brecher, E. M. (1972). Licit and illicit drugs: The Consumers Union report on narcotics, stimulants, depressants, inhalants, hallucinogens, and marijuana – including caffeine, nicotine, and alcohol. Little, Brown and Company.

5. Courtwright, D. T. (1982). Dark paradise: Opiate addiction in America before 1940. Harvard University Press.

6. Berridge, V. (1996). Stamping out addiction: The work of the Rolleston committee, 1924–1926. In H. Freeman & G. E. Berrios (Eds.), 150 years of British psychiatry, Volume II: The aftermath (pp. 44–60). Athlone Press.

7. Vowles, K. E., McEntee, M. L., Julnes, P. S., Frohe, T., Ney, J. P., & van der Goes, D. N. (2015). Rates of opioid misuse, abuse, and addiction in chronic pain: A systematic review and data synthesis. Pain, 156(4), 569–576. https://doi.org/10.1097/01.j.pain.0000460357.01998.f1

8. Vaillant, G. E. (1983). The natural history of alcoholism: Causes, patterns, and paths to recovery. Harvard University Press.

9. Schug, S. A., Merry, A. F., & Acland, R. H. (1991). Treatment principles for the use of opioids in pain of nonmalignant origin. Drugs, 42(2), 228–239. https://doi.org/10.2165/00003495-199142020-00005

10. Robins, L. N. (1993). Vietnam veterans' rapid recovery from heroin addiction: A fluke or normal expectation? Addiction, 88(8), 1041–1054. https://doi.org/10.1111/j.1360-0443.1993.tb02123.x

11. Alexander, B. K., Beyerstein, B. L., Hadaway, P. F., & Coambs, R. B. (1981). Effect of early and later colony housing on oral ingestion of morphine in rats. Pharmacology Biochemistry and Behavior, 15(4), 571–576. https://doi.org/10.1016/0091-3057(81)90211-2

12. Petrie, B. F. (1996). Environment is not the most important variable in determining oral morphine consumption in Wistar rats. Psychological Reports, 78(2), 391–400. https://doi.org/10.2466/pr0.1996.78.2.391

13. Chauvet, C., Lardeux, V., Goldberg, S. R., Jaber, M., & Solinas, M. (2009). Environmental enrichment reduces cocaine seeking and reinstatement induced by cues and stress but not by cocaine. Neuropsychopharmacology, 34(13), 2767–2778. https://doi.org/10.1038/npp.2009.127

14. Fava, G. A., Gatti, A., Belaise, C., Guidi, J., & Offidani, E. (2015). Withdrawal symptoms after selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation: A systematic review. Psychotherapy and Psychosomatics, 84(2), 72–81. https://doi.org/10.1159/000370338

15. Tiffany, S. T. (1990). A cognitive model of drug urges and drug-use behavior: Role of automatic and nonautomatic processes. Psychological Review, 97(2), 147–168. https://doi.org/10.1037/0033-295X.97.2.147

16. Wertz, J. M., & Sayette, M. A. (2001). A review of the effects of perceived drug use opportunity on self-reported urge. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 9(1), 3–13. https://doi.org/10.1037/1064-1297.9.1.3

17. Sayette, M. A. (2016). The role of craving in substance use disorders: Theoretical and methodological issues. Annual Review of Clinical Psychology, 12, 407–433. https://doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-021815-093351

18. Marlatt, G. A., & Gordon, J. R. (Eds.). (1985). Relapse prevention: Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. Guilford Press.

Синдром отмены – это совокупность физических и психических симптомов, возникающих при прекращении поведения или резком снижении дозы вещества (или активности), к которому сформировались толерантность и зависимость. Он отражает адаптацию организма к устойчивому источнику регуляции и последующий дисбаланс при его утрате.

Синдром отмены характерен для всех форм зависимости. Несмотря на различия в симптомах, механизм в основе – один и тот же.

Нейровизуализационные исследования показывают, что те же нейронные сети, которые активируются при опиоидной или кокаиновой зависимости, вовлечены и при игровой или интернет-зависимости. Речь идёт прежде всего о системах вознаграждения, ожидания и контроля импульсов (Dong, Wang, Du, & Potenza, 2017; Grant, Potenza, Weinstein, & Gorelick, 2010).

Разрушительное воздействие психоактивных веществ на личность хорошо известно: рост антисоциального поведения, криминализация, деградация социальных связей. Однако подобное воздействие не является уникальным свойством наркотиков. В классическом отчёте «Легальные и нелегальные наркотики» Эдвард Бречер показывает, что зависимости от героина и никотина имеют сходную структуру. Он приводит пример послевоенной Германии, где лишение доступа к табаку приводило к кражам, попрошайничеству, проституции и продаже личных вещей – поведению, мало отличимому от поведения героиновых зависимых (Brecher, 1972).

Эту же универсальность зависимости подчёркивает книга «Любовь и аддикция» Стэнтона Пила и Арчи Бродского. Авторы рассматривают зависимость как общий психологический механизм, а не следствие действия конкретного вещества. Аддиктивные отношения, по их утверждению, способны разрушать личность столь же глубоко, как и химические зависимости (Peele & Brodsky, 1975).

«Люди могут становиться зависимыми от других людей тем же путём, каким они становятся зависимыми от наркотиков. Мы используем термин "зависимость" не метафорически, а буквально».

В случае любовной зависимости удерживающей силой является не стремление к близости, а страх утраты – прежде всего страх одиночества. Человек не «выбирает» разрушительные отношения: он уже в них и действует из иррационального ужаса потерять источник психологической опоры.

Современные нейробиологические данные подтверждают эту параллель. Социальное отвержение и разрыв близких отношений активируют те же нейронные системы, которые вовлечены в переживание физической боли и абстиненцию при химических зависимостях. Утрата значимого партнёра может вызывать состояние, нейробиологически сопоставимое с синдромом отмены (Fisher, Brown, Aron, Strong, & Mashek, 2010).

Страх утраты как движущая сила

Отсюда следует ключевое допущение: зависимостью управляет не стремление получить, а страх лишиться. Именно поэтому сначала необходимо привыкание – без него невозможен синдром отмены. Продолжительное употребление или длительные отношения формируют иллюзию постоянства: наркотик или партнёр воспринимаются как данность. Угроза утраты запускает тревогу и вынуждает человека любой ценой восстанавливать утраченное равновесие.

Этот сдвиг от стремления к удовольствию к избеганию страдания описывается в нейробиологии как аллостатический процесс. При хроническом употреблении базовый уровень функционирования системы вознаграждения смещается вниз: «норма» становится ниже, чем была до зависимости. Вещество требуется уже не для получения удовольствия, а для возврата к состоянию, которое переживается как минимально приемлемое. Зависимость, таким образом, поддерживается не наградой, а попыткой предотвратить нарастающий дефицит (Koob, 2013).

Зависимость всегда представляет собой взаимодействие двух факторов: внутренней потребности и средства, которое эту потребность стабильно удовлетворяет. Употребление никогда не бывает беспричинным. Причина может казаться тривиальной, но она всегда существует.

Алкоголь используется для расслабления и снижения тревоги, еда – для подавления скуки и неприятных эмоций, кофеин – для мобилизации, никотин – для кратковременного контроля стресса. Со временем вещество или поведение превращается в опору, встроенную в систему саморегуляции. Неудивительно, что его утрата вызывает панику.

Важно подчеркнуть: страх потери возникает не сразу. Он появляется тогда, когда объект начинает использоваться для того, чтобы переживать трудные состояния, а не как эпизодическое удовольствие. Именно поэтому умеренные потребители не испытывают ломки: невозможно бояться утратить то, что не стало ценностью.

Зависимость как защита привычного порядка

В этом смысле зависимое поведение – это не погоня за удовольствием, а попытка сохранить привычный порядок вещей. Это объясняет, почему синдром отмены возникает не только при отказе от наркотиков. Почти любое устойчивое поведение, встроенное в психологический гомеостаз, при его нарушении вызывает аналогичную реакцию.

Телефон, социальные сети, музыка, спорт, новости – отказ от них часто сопровождается раздражением, тревогой и навязчивым желанием «вернуть как было». Это не слабость воли, а реакция системы, лишённой ключевого элемента регуляции.

Особенно показателен пример прекращения приёма анаболических стероидов после длительного использования. Здесь утрачивается не столько химический эффект, сколько образ себя. Человек сталкивается с переживанием: «я теряю часть того, кем был». Исследования подтверждают: отказ от поведения, связанного с самоидентификацией, вызывает не просто дискомфорт, а устойчивое сопротивление, поскольку ставит под угрозу базовое чувство «я» (Oyserman, 2009).

Таким образом, отказ от значимого поведения переживается как утрата части идентичности, а не просто прекращение действия.

Два режима отмены

Синдром отмены возникает как при вынужденном, так и при добровольном нарушении гомеостаза.

Вынужденное нарушение вызывает открытую мобилизацию. Запретите ребёнку любимую игру – и вы увидите крик, агрессию, торг. Это прямая попытка восстановить равновесие через действие.

При добровольном отказе ситуация иная. Человек запрещает себе действовать, но напряжение остаётся. Импульс к восстановлению равновесия блокируется, и энергия не находит выхода. В результате возникает тревога, раздражительность, телесная боль, утрата концентрации.

Это различие принципиально. При вынужденной отмене человек борется с внешним препятствием. При добровольной – с самим собой. Именно второй случай порождает страдание особого рода: боль возникает не из-за отсутствия вещества, а из-за конфликта между импульсом и его подавлением.

Этот механизм хорошо описан в работах Фрица Перлза. Он показывал, что так называемые «психогенные» боли возникают как следствие подавленного импульса. Сдерживаемые слёзы превращаются в мышечное напряжение и головную боль – не из-за физиологического дефекта, а из-за внутреннего конфликта.

В книге, написанной совместно с Полом Гудменом и Ральфом Хефферлином, Перлз поясняет природу этого механизма:

«Если вы слегка откроете кран и попробуете удерживать воду пальцем, вы почувствуете, как это постепенно становится всё труднее. Это – прямая аналогия того, что происходит во внутренних конфликтах… Если вы сильно сжимаете кулаки, то вскоре получите судорогу. "Психогенная" или "функциональная" головная боль – феномен того же типа. Вы собираетесь заплакать, но сдерживаете этот импульс, словно сжимаете голову, чтобы не быть "слюнтяем" или не дать другим удовлетворения видеть вас плачущим».

(Perls, Hefferline, & Goodman, 1951)

Твёрдое решение «завязать» действует аналогично. Оно одновременно создаёт импульс и пытается ему противостоять. Возникает не активная мобилизация, а болезненное сдерживание самого себя. Поэтому страдание при синдроме отмены нельзя объяснить исключительно химическим дефицитом. Оно является следствием конфликта между потребностью восстановить равновесие и запретом на действие.

Боль как следствие блокировки

Можно было бы предположить, что, наоборот, именно боль вызывает мобилизацию организма. Но опыт показывает обратное: физическая и эмоциональная боль не активизирует, а парализует. Во время ломки человек не действует – он лежит, скованный страданием, не в силах даже пошевелиться. Это не реакция борьбы, а реакция блокировки.

Современные данные подтверждают этот механизм. В модели процессуальной регуляции эмоций показано, что хроническое подавление эмоциональных переживаний увеличивает физиологическое возбуждение и субъективное страдание, а не снижает их. Попытка контролировать чувства приводит к парадоксальному результату: чем интенсивнее подавление, тем выше уровень дистресса (Gross, 2015).

Дело не в отсутствии желания или силы воли – прямое решение «перестать» не разрушает этот порочный круг. Страдание не выбирается сознательно; оно возникает как побочный продукт подавления живых чувств. Человек может лишь выбирать – позволить себе переживание или пытаться контролировать его. Пока человек выбирает контроль, он неизбежно выбирает боль.

Список литературы

1. Dong, G., Wang, L., Du, X., & Potenza, M. N. (2017). Gaming increases craving to gaming-related stimuli in individuals with Internet gaming disorder. Biological Psychiatry: Cognitive Neuroscience and Neuroimaging, 2(5), 404–412. https://doi.org/10.1016/j.bpsc.2017.01.002

2. Grant, J. E., Potenza, M. N., Weinstein, A., & Gorelick, D. A. (2010). Introduction to behavioral addictions. The American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 36(5), 233–241. https://doi.org/10.3109/00952990.2010.491884

3. Brecher, E. M. (1972). Licit and illicit drugs: The Consumers Union report on narcotics, stimulants, depressants, inhalants, hallucinogens, and marijuana – including caffeine, nicotine, and alcohol. Little, Brown and Company.

4. Peele, S., & Brodsky, A. (1975). Love and addiction. Taplinger Publishing Company.

5. Fisher, H. E., Brown, L. L., Aron, A., Strong, G., & Mashek, D. (2010). Reward, addiction, and emotion regulation systems associated with rejection in love. Journal of Neurophysiology, 104(1), 51–60. https://doi.org/10.1152/jn.00784.2009

6. Koob, G. F. (2013). Addiction is a reward deficit and stress surfeit disorder. Frontiers in Psychiatry, 4, 72. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2013.00072

7. Oyserman, D. (2009). Identity-based motivation and consumer behavior. Journal of Consumer Psychology, 19(3), 276–279. https://doi.org/10.1016/j.jcps.2009.06.001

8. Perls, F., Hefferline, R. F., & Goodman, P. (1951). Gestalt therapy: Excitement and growth in the human personality. Julian Press.

9. Gross, J. J. (2015). Emotion regulation: Current status and future prospects. Psychological Inquiry, 26(1), 1–26. https://doi.org/10.1080/1047840X.2014.940781

10. Koob, G. F., & Volkow, N. D. (2010). Neurocircuitry of addiction. Neuropsychopharmacology, 35(1), 217–238. https://doi.org/10.1038/npp.2009.110

11. Robinson, T. E., & Berridge, K. C. (2008). The incentive sensitization theory of addiction: Some current issues. Philosophical Transactions of the Royal Society B, 363(1507), 3137–3146. https://doi.org/10.1098/rstb.2008.0093

12. American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.). American Psychiatric Association Publishing.

13. World Health Organization. (2019). International classification of diseases, 11th revision (ICD-11). https://icd.who.int/

В предыдущей главе мы пришли к пониманию синдрома отмены как психологической боли, возникающей из-за подавления мобилизующего поведения, направленного на восстановление привычного порядка.

Однако остаются два феномена зависимости, которые до сих пор требуют объяснения. Первый: почему после того, как человек «переламывается», маниакальное стремление вернуть всё как прежде исчезает? Второй: почему исчезнувшее стремление возвращается после срыва – даже спустя годы воздержания?

Чтобы приблизиться к ответу, проведём мысленный эксперимент.

Представьте, что вы находитесь в пустом помещении. На противоположной стороне – нечто чрезвычайно ценное: деньги, машина, или любой предмет, который вы страстно хотите заполучить. До него всего несколько шагов, но между вами и целью стоит невидимая стена.

Вы начинаете искать способ преодолеть препятствие. Сначала осторожно, потом всё настойчивее – бьёте, толкаете, пробуете обойти. Но стена не поддаётся. Чем сильнее вы стараетесь, тем сильнее растёт раздражение: желаемое ускользает из рук. Постепенно активные усилия сменяются отчаянием, потом бессилием. И в какой-то момент вы сдаётесь – не потому, что устали, а потому что перестаёте верить, что стена преодолима.

Этот опыт можно рассматривать как метафору синдрома отмены.

Переживаемая доступность

Мобилизующее поведение – стремление действовать и восстановить равновесие – сохраняется до тех пор, пока организм верит в достижимость объекта зависимости. Пока эта вера жива, сохраняется тревога и паника. Когда же приходит убеждённость, что возврат невозможен, энергия угасает, и наступает покой.

Таким образом, вера в возможность удовольствия – переживаемая доступность этого удовольствия – ключевой фактор, который отделяет состояние активного употребления от состояния воздержания. Пока человек верит, что может вернуть всё как было – он испытывает тревогу, страх, напряжение. Когда вера рушится, когда становится ясно, что путь назад закрыт, организм прекращает тратить силы на бесплодные попытки, и боль исчезает.

Экспериментальные данные подтверждают этот механизм. Обзор исследований воспринимаемой возможности употребления показал, что субъективная тяга возрастает, когда человек верит, что употребление доступно, и снижается, когда он считает его невозможным (Wertz & Sayette, 2001). Иными словами, тяга – это не механический сигнал организма, а реакция, опосредованная ожиданиями.

Пережить ломку – значит продержаться до момента, когда психика осознает: возврат невозможен. Тогда мобилизация теряет смысл, и система возвращается к новому равновесию.

Воздержание и его хрупкость

Период воздержания характеризуется парадоксальной переменой: неконтролируемое стремление исчезает, уступая место безразличию. Это не значит, что наркотик становится неприятен – просто исчезает вера в его доступность.

Однако воздержание не вечно. Стоит только нарушить внутреннюю изоляцию – позволить себе «маленький шаг назад» – и система получает сигнал: объект снова доступен. Возвращается надежда, а вместе с ней – страх, тревога и боль. Так запускается новый цикл.

Даже единичное употребление после долгого перерыва не может отравить организм, но оно мгновенно восстанавливает уверенность в достижимости удовольствия. Этого достаточно, чтобы вернуть человека к стадии активной зависимости. Проблема не в том, что тело помнит вещество, а в том, что психика помнит возможность.

Марлатт и Гордон описали этот механизм как «эффект нарушения воздержания»: единичный срыв запускает не столько физиологический процесс, сколько когнитивный сдвиг – человек переживает потерю контроля, вину и ощущение, что «всё пропало», что резко повышает вероятность продолжения употребления (Marlatt & Gordon, 1985). В предлагаемой модели этот эффект получает более точное объяснение: срыв восстанавливает переживаемую доступность объекта, а вместе с ней – весь конфликт.

Чтобы вновь войти в состояние воздержания, придётся снова пройти через ломку – до тех пор, пока психика не убедится, что путь к предмету зависимости закрыт.

Драма зависимости

Именно феномен срыва делает зависимость столь разрушительной. Каждый зависимый рано или поздно достигает «дна» – состояния страха, боли и отчаяния, которое побуждает к решению «переломаться». Но даже достигнув воздержания, человек остаётся уязвим. Один неверный шаг может разрушить годы трезвости, а вина и бессилие после срыва способны погрузить его в депрессию и отчаяние.

Если ключом к выздоровлению является вера в недоступность наркотика, то возникает закономерный вопрос: кто убеждает, и кого убеждают? Ведь чтобы перейти к воздержанию, человек должен сам убедить себя, что объект утратил доступность. А во время срыва он, напротив, сам даёт себе понять, что очередное употребление возможно. Перед каждым срывом разворачивается внутренний диалог: одна часть «я» уговаривает, обещает, оправдывается, другая сопротивляется, сомневается, пугается. Возникает вопрос: кто даёт обещание «больше не повторится», и кто этот «кто-то», которому его дают?

Чтобы понять, как эта вера рушится и восстанавливается, необходимо отказаться от представления о психике как о едином субъекте. Попытка рассматривать зависимость с одной стороны – лишь как человека, подавляющего панику, или только как того, кто паникует, сталкиваясь с преградой, – оказывается неполной.

Эти две фигуры – две части одного целого, взаимодействующие внутри одной психики.

Логично предположить, что зависимость – это не просто расстройство воли или эмоций, а устойчивый конфликт между двумя частями личности: одна стремится к освобождению, другая боится навсегда лишиться возможности употребить. Между ними и разыгрывается драма зависимости – диалог, обещания, самообман и срывы. Только признание этого внутреннего раскола позволяет понять, почему зависимость сохраняется годами, даже когда тяга, казалось бы, давно прошла.

Но если внутри одной психики действительно сосуществуют две несовместимые позиции – каким образом это вообще возможно? Что позволяет одному человеку одновременно знать, что употребление разрушает его жизнь, и действовать так, словно это неважно? Ответ на этот вопрос требует обращения к механизму, который делает такое сосуществование возможным, – диссоциации.

Список литературы

1. Wertz, J. M., & Sayette, M. A. (2001). A review of the effects of perceived drug use opportunity on self-reported urge. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 9(1), 3–13. https://doi.org/10.1037/1064-1297.9.1.3

2. Marlatt, G. A., & Gordon, J. R. (Eds.). (1985). Relapse prevention: Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. Guilford Press.

«Человек – существо рефлексирующее, способное даже отвергнуть себя»

В. Франкл

В предыдущей главе зависимость была описана как внутренний конфликт между двумя частями Я. Одна из них стремится к освобождению и прекращению употребления, другая – боится навсегда лишиться возможности получить доступ к объекту зависимости. Этот конфликт проявляется в диалогах с самим собой, обещаниях, рационализациях и срывах и сохраняется даже тогда, когда явная тяга, казалось бы, исчезла.

Однако такое описание поднимает принципиальный вопрос: каким образом внутри одной психики вообще возможно сосуществование двух противоречащих позиций? Как может возникнуть ситуация, при которой человек одновременно понимает, что страх безоснователен, и при этом продолжает действовать так, словно опасность реальна?

Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо отказаться от интуитивного представления о психике как о полностью едином и непрерывном субъекте. В этой главе будет показано, что конфликт зависимого человека не является метафорой или образом речи. Он опирается на реальный психологический механизм – диссоциацию, при которой контроль, ответственность и доступ к информации оказываются функционально разделены между различными частями психики.

Скрытый наблюдатель

Одними из первых систематических исследований, продемонстрировавших возможность такого разделения, стали эксперименты американского психолога Эрнеста Хилгарда, посвящённые гипнозу. В этих исследованиях было показано, что в состоянии транса человек может переставать осознавать определённые стимулы – звук, боль, прикосновение – и при этом сохранять способность реагировать на них опосредованно (Hilgard, 1977).

Испытуемому внушалось, что он ничего не слышит. Следуя этой гипнотической инструкции, человек действительно переставал реагировать на речь и внешние звуки. Однако когда Хилгард обращался к возможной «скрытой части» психики с просьбой подать условный сигнал, испытуемый выполнял действие, не осознавая, почему оно произошло. После выхода из транса он сообщал, что не предпринимал никаких сознательных усилий и не понимает, как это произошло.

Хилгард обозначил этот феномен термином «скрытый наблюдатель», подразумевая, что часть психических процессов продолжает воспринимать и обрабатывать информацию, оставаясь при этом недоступной для сознательного контроля.

Важно подчеркнуть: «скрытый наблюдатель» в терминологии Хилгарда не является ни отдельной личностью, ни особой структурой психики. Это описательное обозначение функциональной позиции, возникающей при диссоциации, в которой осознание и контроль оказываются временно разъединены.

Последующие исследования подтвердили реальность этого феномена, уточнив его природу. Было показано, что «скрытый наблюдатель» не является пассивным регистратором: он способен к избирательной обработке информации и формированию автономных ответов, хотя и в рамках ограниченного контекста (Woody & Sadler, 2008).

Информационная изоляция

Эксперименты Хилгарда и последующие исследования показали, что при таком расщеплении разные части психики могут обладать разным доступом к информации. Следующий эксперимент наглядно демонстрирует этот принцип.

Одной группе испытуемых сообщалось, что «скрытая часть» будет контролировать процессы, связанные с правым полушарием мозга, другой – с левым. Для запоминания предлагался список из абстрактных и конкретных слов. Половине участников говорили, что абстрактные слова воспринимаются только правым полушарием, а конкретные – левым; другой половине – наоборот. После внушения «забыть слова» никто из испытуемых не мог вспомнить ни одного. Однако при установлении контакта с соответствующей «частью» психики участники воспроизводили только те слова, которые, согласно внушению, были ей доступны. Информация существовала, но была функционально изолирована.

При этом «скрытый наблюдатель» сохраняет все основные когнитивные функции, которыми обладает основное Я: он воспринимает происходящее, понимает обращённую к нему речь, способен к оценке и выбору реакции. Его отличие заключается не в снижении интеллекта или осознанности, а в ограниченности контекста, в котором он действует. Он лишён биографической перспективы, намерений и ценностей целостной личности и существует вынужденно и временно – ровно настолько, насколько это необходимо для компенсации утраченного контроля.

Диссоциативная фуга

Если гипноз позволяет наблюдать диссоциацию в лабораторных условиях, то клинические феномены демонстрируют её в естественной форме. Одним из наиболее наглядных примеров является диссоциативная фуга.

В состоянии фуги человек внезапно покидает привычную среду, утрачивает доступ к автобиографической памяти, но при этом сохраняет интеллект, навыки и способность к социально адекватному поведению. Он может устраиваться на работу, общаться с людьми, принимать решения и вести внешне нормальную жизнь, не осознавая своей прежней идентичности (American Psychiatric Association, 2022).

Известный случай диссоциативной фуги был описан Уильямом Джеймсом. Священник Ансел Бурн внезапно покинул дом и в течение нескольких недель жил в другом городе под другим именем, ведя внешне упорядоченную и непримечательную жизнь. Затем он столь же внезапно «очнулся», полностью восстановив память о прежней личности, но не помня ничего о периоде фуги и испытав сильное эмоциональное потрясение при столкновении с фактами своего поведения (James, 1890).

Классические описания фуги показывают, что речь идёт не о разрушении личности, а о компенсаторной реакции психики. Человек «бежит» не из жизни как таковой, а от психологически невыносимого опыта. При этом психика не распадается – наоборот, она перераспределяет функции, позволяя существованию продолжаться.