Реабилитация при периферической нейропатии

Периферические нейропатии в клинической практике. Полинейропатии

Периферическая нейропатия, как патологический процесс, представляет собой поражение одного или нескольких периферических нервов (часть нерва, расположенного дистальнее корешка или сплетения). К категории периферической нейропатии относятся многочисленные синдромы, характеризующиеся различными клиническими проявлениями: нарушениями чувствительности различной степени тяжести, болью, мышечной слабостью и атрофией, снижением глубоких сухожильных рефлексов, вазомоторными симптомами, как по отдельности, так и в сочетании и т. д.

Периферические нейропатии могут поражать: один нерв (мононейропатия), несколько отдельных нервов (множественная мононейропатия или множественный мононеврит), множественное диффузное поражение нервов (полинейропатия), сплетение (плексопатия), нервный корешок (радикулопатия).

По характеру повреждения структур нерва периферические нейропатии разделяют на аксональные, демиелинизирующие, аксонально-демиелинизирующие. По характеру течения перфиерические нейропатии могут быть острыми, подострыми и хроническими. Этиология периферических нейропатий крайне разнообразна. Причины, приводящие к развитию нейропатий могут быть наследственные и приобретенные. К приобретенным, в первую очередь, следует отнести варианты компрессионного повреждения нерва (вследствие его ущемления, в т.ч. компрессионно-ишемические нейропатии), инфекционного, аутоиммунного, воспалительного, токсического и/или метаболического повреждения и т. д. В некоторых случаях причины периферической нейропатии могут носить смешанный характер за счет наличия сразу нескольких этиологических факторов.

В настоящее время особое внимание специалистов различного профиля вызывает проблема диагностики, профилактики и лечения полинейропатий.

Полинейропатия (греч. poly – много, neuro – нерв, pathos – болезнь), как патологический процесс, представляет собой множественное поражение периферических нервов в виде нарушения структуры миелиновой оболочки нерва и/или его аксона.

На сегодняшний день общепринятой классификации полиневропатий не существует. По этиологическому фактору полиневропатии можно разделить на несколько основных вариантов: наследственные (например, Шарко-Мари-Тута), аутоиммунные (острая или хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ОВДП и ХВДП), острая моторная аксональная невропатия (ОМАН), острая моторно-сенсорная аксональная нейропатия (ОМСАН) и др.), метаболические, алиментарные, паранеопластические (в т.ч. парапротеинемические, POEMS-синдром (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, М-protein, and skin changes)), токсические (в т.ч. лекарственно-индуцированные (например, бортезомиб-индуцированная, кордарон-индуцированная и мн. др.) и инфекционно-токсические и т. д. Одними из наиболее частых вариантов полинейропатии по этиологическому фактору является диабетическая (согласно статистике на долю диабетической полинейропатии приходится около 30% всех случаев полинейропатий) и алкогольная полинейропатии. Большой интерес специалистов последние годы вызывают полинейропатии ассоциированные с новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

Клинические проявления полинейропатии, как правило, многообразны и имеют различную степень выраженности. Среди основных признаков полинейропатии можно выделить сенсорные нарушения (онемение, мурашки, покалывания, изменение восприятия тепла, холода, прикосновения и т.д.) в основном в кистях и стопах, нейропатическую боль (жгучие неприятные ощущения возникающие чаще всего в стопах, чаще всего в покое и при засыпании), постепенно прогрессирующую мышечную атрофию верхних и нижних конечностей (рис. 1, 2) и слабость, снижение и угнетение глубоких рефлексов, а также иногда ряд вегетативных симптомов (выраженное снижение артериального давления в вертикальном положении, нарушение функции тазовых органов, чаще всего – запоры и учащенное мочеиспускание) и др. В некоторых ситуация с хроническим течением полинейропатии по мере прогрессирования мышечной слабости и гипотрофии в дальнейшем может сформироваться характерная картина полой стопы, с молоткообразной деформацией пальцев, инверсией пяточной кости, мышечной атрофией в нижней части голени. При осмотре в первую очередь обращают внимание на деформацию стопы. Первоначально определяется смещение первого луча в подошвенную сторону. Вторым элементом появляется кавусная деформация за счёт того, что длинная малоберцовая мышца (нормальная) оказывается сильнее поражённой передней большеберцовой мышцы. Третьим элементом деформации становится варусная деформация, которая появляется за счёт того, что задняя большеберцовая мышца оказывается сильнее поражённой короткой малоберцовой мышцы. Вторым важным моментом является определение атрофии короткого разгибателя пальцев и короткого разгибателя большого пальца стопы, атрофии голени, особенно в нижнем её отделе, слабость тыльной флексии и эверсии стопы, снижение рефлексов нижней конечности. Такие изменения несомненно сказываются на биомеханике двигательных паттернов, ухудшая координаторные функции и баланс равновесия. Весьма характерны такие изменения у пациентов с гередитарными вариантами полинейропатий (например, при болезни Шарко-Мари-Тутcа и т.д.).