Спасительное равновесие. Гид по комфортной и полноценной жизни с биполярным расстройством
Отзывы
Раньше я тратила уйму времени на поиск советов по управлению моим биполярным расстройством в интернете. Теперь, когда мне нужны новые идеи, как облегчить свое состояние, я обращаюсь к этой книге. Это потрясающий источник, богатый новаторскими и действенными стратегиями адаптации. В процессе чтения складывается впечатление, что автор обращается именно к вам – доктору Микловицу действительно небезразличны его пациенты.
Кристина С., Хьюстон, Техас
Эта простая и понятная книга окажет неоценимую помощь тем, кто страдает биполярным расстройством, а также их семьям. Я настоятельно рекомендую ее и абсолютно уверен в ее ценности.
Кей Редфилд Джеймисон, доктор психологии, автор книг «Беспокойный ум» и «Роберт Лоуэлл, поджигающий реку»
Эта книга – настоящее благословение. Мы с ужасом и болью наблюдали за прогрессированием болезни у нашей дочери. Как жаль, что в то время еще не было книги доктора Микловица, способной стать проводником в этом сложнейшем путешествии. Она не только доступно раскрывает суть биполярного расстройства больным и их близким, но и указывает путь к стабильному настроению и полноценной жизни.
Вики Г., Санта-Моника, Калифорния
Доктор Микловиц – опытный терапевт и искусный исследователь, чья многолетняя работа с людьми, страдающими биполярным расстройством, нашла отражение в этой книге. Если вы или ваши близкие столкнулись с биполярным расстройством, настоятельно рекомендую ее.
Мария Фристад, доктор психологии, Американская коллегия профессиональной психологии (American Board of Professional Psychology, ABPP), Департамент психиатрии и поведенческого здоровья, Медицинский центр Wexner Университета штата Огайо
Авторитет, неравнодушие и опыт автора чувствуются в каждом абзаце книги… Ее стоит прочесть.
Представитель Национальный альянс по борьбе с психическими заболеваниями (National Alliance on Mental Illness, NAMI)
Рекомендована для библиотек образовательных учреждений, а также для средних и крупных общественных библиотек.
Журнал Library
Предисловие
Биполярное расстройство может стать отличным учителем. Это вызов, способный подготовить вас к тому, чтобы справиться со всеми остальными препятствиями в вашей жизни.
Кэрри Фишер
Я впервые заинтересовался биполярным расстройством (БАР) в 1982 году, когда, будучи стажером-психологом в медицинском центре Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе (University of California Los Angeles, UCLA), вместе с коллегой руководил группой поддержки людей с биполярным расстройством. Работа оказалась непростой, но меня поражало, как члены группы – мужчины и женщины в возрасте от 19 до 50 лет – самостоятельно научились справляться со своим заболеванием. Они стали обращаться за медицинской и социальной помощью при первых признаках рецидивов, получать эмоциональную поддержку от близких и друзей, а также отделять себя от расстройства и бороться с его стигматизацией. Все они понимали, что для полноценной жизни одного приема лекарств недостаточно.
Этот опыт вдохновил меня выбрать тему диссертации по биполярному расстройству, в частности о семейных отношениях среди подростков старшего возраста и молодых людей, только что выписанных из больницы. В последующие десятилетия я лечил или контролировал лечение сотен людей с биполярным расстройством – как молодых, так и пожилых, – а также сотрудничал с их семьями в контексте моих исследований и клинической практики. Люди, приходившие в мой кабинет, пребывали в различных клинических состояниях, имели уникальные проявления расстройства и убеждения в том, как его лечить; в их генетическом, биологическом или семейном прошлом присутствовали конкретные факторы, способствовавшие расстройству. Они по-разному представляли себе, что это значит для их будущего. Многие имели любовно-ненавистные отношения с болезнью: они ценили интенсивность эмоциональных переживаний, которые дарит мания, но ненавидели ее за периоды депрессии, непредсказуемость, а также эмоциональный, практический и финансовый ущерб, нанесенный их жизням.
В результате моего долгосрочного сотрудничества (в 1979–1997 годах) с покойным профессором UCLA Майклом Голдштейном была разработана семейно-ориентированная терапия (СОТ) – метод, который помогает людям с биполярным расстройством и их семьям справляться с рецидивами болезни. Данные моих экспериментальных исследований в Университете Колорадо и работы с коллегами из UCLA свидетельствуют о том, что люди, получающие СОТ и лекарства, имеют более низкие показатели рецидивов и менее тяжелые симптомы, чем люди, получающие индивидуальную поддерживающую помощь и лекарства. Улучшения наблюдаются в течение до двух лет после начала семейного лечения. Наши последние исследования показали, что подростки с биполярным расстройством также извлекают пользу от сочетания СОТ и лекарств в виде более мягких симптомов и более быстрого восстановления после рецидивов болезни. В исследованиях, финансируемых Национальным институтом психического здоровья, Фондом исследований мозга и поведения и различными семейными фондами, приняли участие более 1000 человек. Они различались по возрасту, этнической принадлежности, расе и социально-экономическому статусу и включали людей, переживающих свой первый маниакальный или депрессивный эпизод, а также тех, кто болеет большую часть своей жизни; людей, для которых расстройство создает лишь периодические проблемы в жизни, и тех, кто постоянно попадает в больницы; людей в самых разных жизненных ситуациях и семьях.
Я написал эту книгу в ответ на потребность, выраженную практически всеми, с кем я работал, а также их семьями. Люди с расстройством желают большего понимания со стороны своих супругов / партнеров, родителей, братьев и сестер и коллег. Члены их семей, в свою очередь, хотят знать, как лучше помочь своему родственнику с биполярным расстройством, не впадая в раздражительность и избегая проявлений чрезмерного контроля и опеки. И пациенты, и их семьи задают основной вопрос, на который пытается ответить эта книга: как люди с расстройством могут стабилизировать настроение и вести более полноценную жизнь, принимая лекарства и справляясь с ограничениями, которые накладывает болезнь?
ЧЕГО ЖДАТЬ ОТ ЭТОЙ КНИГИ?
Это книга о расширении возможностей пациента – признании реалий вашей болезни и возможных мерах по предотвращению рецидивов. Я твердо убежден, что лучше всего справляются с расстройством люди, которые научились распознавать триггеры своих циклов настроения и минимизировать их влияние. Они соблюдают режим приема лекарств и имеют доверительные отношения со своими врачами. У них есть постоянно наблюдающие их психиатры, или они посещают группы поддержки. Они научились ценить своих членов семьи – часто только близкие оставались с ними во время и после рецидивов болезни. Они стремятся как можно больше узнать о болезни из книг, статей или конференций, регулярно общаться с товарищами по несчастью и помогать им. Они научились жить с расстройством и достигать своих целей несмотря ни на что.
На той группе поддержки биполярного расстройства много лет назад меня впечатлила способность и готовность участников заботиться друг о друге, а также о себе. Один из участников группы регулярно ездил в местный стационар, чтобы рассказать другим пациентам о преимуществах медицинской и психосоциальной помощи в Клинике нарушений настроения UCLA. Если у кого-то из группы начинался рецидив, другие быстро распознавали ранние предупреждающие признаки и предлагали помощь. Члены группы откровенно общались друг с другом, не скрывая и неприятных деталей.
Мне хотелось бы, чтобы эта книга выполняла ту же функцию, что и группа поддержки. Я искренне надеюсь, что после прочтения вы почувствуете себя менее одинокими в своей борьбе, поймете, что существуют эффективные методы лечения, и у вас под рукой будет план действий: как предотвратить разрушительное влияние перепадов настроения на вашу жизнь. Также я надеюсь, что в этой книге вы найдете и сумеете использовать то, что должны знать, даже если это не всегда приятно слышать. Больше всего я хочу, чтобы вы и члены вашей семьи убедились в том, что вы можете вести полноценную жизнь и достичь своих личных целей, несмотря на болезнь. Я желаю вам больших успехов в преодолении последствий биполярного расстройства.
Введение. Биполярное расстройство: современный взгляд на проблему
Эта книга посвящена людям, столкнувшимся с биполярным расстройством: у себя или у близких. Основная цель – познакомить читателей с достижениями в этой области и новыми подходами к лечению и самоконтролю. Некоторые потрясают, другие менее заметны, но большинство специалистов подтвердят, что сегодня люди с биполярным расстройством имеют лучшие перспективы, чем 10–20 лет назад. Сейчас им доступно больше вариантов лечения, чем раньше. Психотерапия все чаще признаётся эффективным дополнением к традиционным лекарствам; данные рандомизированных исследований подтверждают эффективность новых методов медикаментозного лечения, а практикующие врачи охотнее применяют подходы альтернативной и дополнительной медицины.
УНИКАЛЬНЫЕ ЛИЧНОСТИ И ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Важно отметить постепенный сдвиг в подходе специалистов к людям с проблемами психического здоровья. Мы теперь признаём уникальность каждого индивидуума, и это проявляется в том, как мы диагностируем биполярное расстройство, в уровне и характере вовлеченности пациентов и членов их семей в планирование лечения, а также в стремлении к индивидуально подобранному лечению – соотнесению личных характеристик с эффективными методами терапии. Сегодня людей с биполярным расстройством (или их родственников) часто привлекают к принятию ключевых решений по поводу их лечения. Желание специалистов получать больше отзывов от пациентов приводит к разным результатам: люди с биполярным расстройством и члены их семей теперь работают в комитетах по защите прав человека при университетах, в комитетах по мониторингу безопасности данных, экспертных комиссиях по грантам и рабочих группах, принимающих решения о том, какие протоколы лечения следует применять в психиатрических учреждениях.
Персонализированное лечение – направление, которое почти наверняка улучшит индивидуальные результаты пациентов в долгосрочной перспективе. Я всегда считал, что люди с биполярным расстройством имеют право решать, что будет для них лучше, и, возможно, нести ответственность за это решение (патерналистская позиция же предполагает, что врач всегда знает, как лучше). Я призываю людей учитывать множество факторов, определяющих успех лечения: например, есть ли у кого-то еще в семье биполярное расстройство либо проявлялись только депрессивные или и маниакальные, и депрессивные эпизоды. Я всегда выступал за то, чтобы сами пациенты играли ведущую роль в управлении своей болезнью. Однако раньше я делал акцент на обеспечении пациентов и их семей актуальной исследовательской информацией, на основании которой они смогут принимать решения. Теперь же я сделаю упор на то, что мы знаем о факторах, влияющих на эффективность рассматриваемых вариантов, и расскажу, как адаптировать доступные методы лечения к вашим привычкам, состоянию здоровья, образу жизни или системе убеждений. Вы познакомитесь с рядом медицинских рекомендаций, связанных с персонализацией лечения.
СПЕКТР БИПОЛЯРНЫХ РАССТРОЙСТВ
Диагностика и лечение каждого человека как уникальной личности требует сдвига к рассмотрению психических расстройств в рамках дименсиональных моделей. Национальный институт психического здоровья (National Institute of Mental Health, NIMH) опубликовал ряд документов, описывающих систему исследовательских доменных критериев (Research Domain Criteria, RDoC). Она характеризует различные заболевания с точки зрения общих основ, таких как генетическая предрасположенность, эмоциональные или когнитивные нарушения. Вместо того чтобы однозначно делить людей на больных и здоровых – например, тех, кто страдает биполярным расстройством, и тех, у кого его нет, – мы рассматриваем их в контексте спектра симптомов, функционирования и биологической уязвимости. В результате пациенты скорее получат лечение, нацеленное на их конкретные проблемы, даже если их симптомы не соответствуют полной картине биполярного расстройства.
Возьмем, например, биполярное расстройство и шизофрению. На первый взгляд они кажутся совершенно разными: первое характеризуется сильными колебаниями настроения, второе – бредовыми идеями и галлюцинациями. Однако RDoC подчеркивает, что у них около 40 % общих генов. Утверждение о том, что кто-то страдает шизофренией, а не биполярным расстройством, может привести к тому, что врачи упустят важные общие черты, такие как депрессия, склонность к самоубийству, проблемы в социальном восприятии или когнитивные нарушения, нарушения сна либо тревожность, которые могут возникать при обоих расстройствах. Но если мы говорим, что у человека есть нарушения в трех измерениях: настроения, психоза и функционирования, – мы увеличиваем вероятность того, что этот человек получит лечение, более точно соответствующее его клиническому профилю.
И не стоит предполагать, что все, у кого диагностировано биполярное расстройство, заполучили его одним и тем же путем. Один мог унаследовать его от родителя; у другого была черепно-мозговая травма; третий пережил жестокое обращение в детстве и потерю близких, что привело к перепадам настроения и эмоций. Эти переменные должны учитываться при постановке диагноза и назначении лечения ради наилучшего ухода за каждым уникальным человеком.
Учитывая акцент на измерениях и наличие или отсутствие четко определенных и наблюдаемых поведенческих проявлений, пятое издание «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» (Diagnostic and Statistic Manual of mental disorders 5 (fifth edition), DSM-5[1]; Американская психиатрическая ассоциация, 2013 год) пока не включает дименсиональный подход к диагностике[2]. Однако некоторый прогресс в этом вопросе наблюдается. Например, DSM-5 признаёт, что у пациентов с депрессивным расстройством могут наблюдаться сопутствующие симптомы гипомании или мании, а у людей с этими нарушениями – сопутствующие симптомы депрессии. Теперь можно идентифицировать «субпороговые» смешанные эпизоды у людей как с депрессией, так и с биполярным расстройством, хотя в предыдущих изданиях DSM наличие любого смешанного эпизода автоматически означало биполярное расстройство I типа.
Как видите, диагнозы, поставленные с учетом различных аспектов заболевания, могут привести к более тонкой характеристике болезненных проявлений у разных людей. Например, если у вас основной диагноз – депрессия, только с одним или двумя маниакальными симптомами, ваш врач иногда решает, что у вас расстройство биполярного спектра. Вы же можете не согласиться с этим, и это очень важно, поскольку от диагноза зависит выбор лекарств: например, следует ли вам принимать одни антидепрессанты или в сочетании со стабилизаторами настроения. Однако мы должны убедиться, что ваш психиатр или терапевт не относит вас к пациентам, чьи заболевания лишь поверхностно напоминают ваше.
Я постараюсь помочь вам разобраться в новых выводах о биполярном расстройстве как о заболевании, включающем широкий спектр проявлений, чтобы вы оценивали поставленный первичный (или вторичный) диагноз в правильном контексте. В итоге и дименсиональный, и категориальный подходы могут дать оптимальный результат, если вы и ваш врач пытаетесь найти оптимальное лечение.
АКЦЕНТ НА ЖИЗНЕСТОЙКОСТЬ
Личностно ориентированный подход проявляется и в наших новых определениях ответа на лечение. Многие люди с биполярным расстройством и члены их семей говорят, что качество жизни, или степень восстановления (способность оптимально функционировать, несмотря на болезнь), стали для них наиболее важным результатом, даже важнее, чем предотвращение рецидивов. Личностно ориентированный подход включает особый акцент на факторы жизнестойкости – личностные или исходящие из окружающей среды, которые помогают пережить самые трудные времена и при этом добиваться своих целей, а не только на факторы риска. Такой способ мышления лежит в основе позитивной психологии – личностно ориентированного подхода к психологическому здоровью, который подчеркивает факторы, обеспечивающие качество жизни и придающие ей смысл [Seligman, 2002].
Рассмотрим фактор здорового образа жизни (ЗОЖ). Я не раз подчеркивал важность регулярных ритмов сна и бодрствования, но ЗОЖ также включает регулярные физические упражнения, сбалансированное питание, витамины и баланс рабочих (или волонтерских) нагрузок с личным временем для друзей или семьи. Сюда же относят время на медитацию, создание художественных произведений или игру на музыкальных инструментах, прослушивание музыки. Эти элементы здоровой жизни, конечно, рекомендованы всем, но страдающим биполярным расстройством здоровый образ жизни поможет предотвратить рецидивы под влиянием стресса. Другими словами, акцент на жизнестойкость придает особое значение факторам, которые поддерживают нас или улучшают наше здоровье, а не усугубляют болезнь.
Я считаю, что акцент на жизнестойкость и выздоровление побуждает людей вести лучшую и более осмысленную жизнь с меньшими ограничениями и больше контролировать свою судьбу. Надеюсь, врач скорректирует план лечения пациента с учетом факторов, уникальных для его ситуации, ценностей и целей вместо того, чтобы следовать принципу «панацеи для всех». Если выздоровление означает облегчение либо устранение симптомов в процессе работы, которая вас не удовлетворяет, или прием лекарств, которые переносятся с трудом, то нам нужно другое определение выздоровления и лучшие методы лечения. Я твердо убежден, что люди с биполярным расстройством счастливее, когда у них нет ожидания, что выздоровление равно полному отсутствию симптомов. Лучшее определение выздоровления – удовлетворяющая пациента и наполненная жизнь, несмотря на симптомы болезни, и возможность двигаться к своим жизненным целям, не жертвуя психическим или физическим здоровьем.
На протяжении всей книги я буду побуждать вас задуматься о том, какие результаты для вас наиболее ценны, даже если они меняются со временем. Наиболее серьезные достижения не сводятся к устранению симптомов болезни и включают, например, окончание школы, повышение по работе, рождение детей или укрепление семейных либо романтических отношений. Чтобы решить, были ли методы лечения эффективными согласно вашим определениям выздоровления, надо сначала понять, чего вы хотите.
АКЦЕНТ НА ОБЩЕСТВЕННОЕ ПРИЗНАНИЕ БИПОЛЯРНОГО РАССТРОЙСТВА
В последнее десятилетие в СМИ публикуется множество историй о людях с биполярным расстройством. Многочисленные знаменитости (в том числе Кэтрин Зета-Джонс, Деми Ловато, Шинейд О’Коннор, Пэтти Дюк и Кэрри Фишер) открыто говорили о своем диагнозе. Некоторые из их историй поразительны. Например, олимпийская бегунья Сьюзи Фейвор Хэмилтон пишет о том, как стала проституткой в Лас-Вегасе во время длительной маниакальной фазы [Hamilton, 2016]. Кэрри Фишер описала обширную историю злоупотребления алкоголем и наркотиками, которая усугублялась в маниакальной фазе. От этих людей мы можем многое узнать о жизнестойкости. Они набрались мужества, чтобы рассказать свою историю – не боясь, что это негативно повлияет на их карьеру, – и в результате снизился уровень общественной стигматизации, связанной с биполярным расстройством.
Широкое освещение в СМИ имело и негативные побочные эффекты. Биполярное расстройство иногда описывается как свойственное только богатым, эгоистичным людям; недуг, которым страдают исключительно творческие личности. Иногда им объясняют «плохое поведение» или нарушения закона. Такие неправильные представления распространяются всё шире из-за историй импульсивных, взбалмошных или чрезмерно восторженных знаменитостей, у которых случаются громкие публичные срывы. Обычные люди чувствуют раздражение, сравнивая себя со звездами («Как я справлюсь со всем этим без няни и уймы денег?» или «У меня те же симптомы, но нет актерского таланта»). В этом издании я уделяю больше внимания различию между болезнью и обычными перепадами настроения. Надеюсь, это поможет вам, вашим родным и близким друзьям понять, что значит биполярное расстройство (например, что вы не всегда сможете работать в полную силу) и что с ним никак не связано (например, далеко не все люди с этим недугом креативны и проявлению ваших талантов не поможет прекращение приема лекарств).
Более широкая осведомленность граждан о биполярном расстройстве, к сожалению, не перешла в глубокое понимание. Сегодня гораздо больше людей составили для себя приемлемую, хотя и поверхностную картину того, что оно собой представляет, но к людям с психическими заболеваниями, включая тех, у кого биполярное расстройство, по-прежнему относятся предвзято: как к непредсказуемым, агрессивным и ненадежным. Это искаженное восприятие проявляется в постоянной дискриминации: в исследовании 2011 года с участием 1182 человек с биполярным расстройством 72 % сообщили о том, что испытали умеренный или высокий уровень социальной дискриминации [Brohan et al., 2011]. Она может повлиять на ваши шансы получить желаемую работу или повышение, привести к разрыву отношений, когда партнер узнает о вашей болезни, или поставить под угрозу ваши родительские права. В главе 13 подробно рассмотрены аргументы за и против раскрытия информации о своем расстройстве работодателю или коллегам, разных способов ее представления и знания ваших прав в профессиональной сфере.
АКЦЕНТ НА КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЯХ
Когнитивные функции – сфера, в которой значение индивидуальности и необходимости персонализированного ухода особенно велико. Мы всегда знали, что биполярное расстройство сопровождается проблемами с мышлением, вниманием, планированием, бдительностью, памятью и способностью к решению проблем, но только в последние 10 лет стало ясно, что когнитивные нарушения присутствуют даже между эпизодами расстройства настроения, в «нормальные», или так называемые эутимные, периоды. У всех нас есть сильные и слабые стороны в когнитивной сфере, например: способность запоминать имена, вспоминать детали определенных ситуаций или разговоров либо уделять внимание нескольким задачам одновременно. Но для людей с биполярным расстройством тот факт, что когнитивные функции влияют на настроение и наоборот, создает особые проблемы. Когнитивные проблемы и депрессия – два сильнейших предиктора того, как люди с биполярным расстройством функционируют в обществе, например смогут ли они продолжать работать, поддерживать отношения и дружбу или успешно учиться [Gitlin, Miklowitz, 2017].
Серьезный прогресс в понимании когнитивных нарушений при биполярном расстройстве был достигнут благодаря технологии нейровизуализации (сканирования мозга). Например, когда люди с биполярным расстройством выполняют задачи, связанные с восприятием или управлением сильными эмоциями, у них наблюдаются сниженная активность префронтальной коры (отвечающей за планирование, предвидение, принятие решений и другие «исполнительные» функции мозга) и чрезмерная активация миндалевидного тела (органа, который, как известно, генерирует эмоциональную реакцию на угрозу) [Townsend, Altshuler, 2012].
Часто виновниками когнитивных нарушений называют лекарства – и действительно, некоторые препараты (например, топирамат, или «Топамакс») у многих притупляют мыслительную деятельность. Однако когнитивные нарушения также особенность самого заболевания, и их выраженность может колебаться в зависимости от изменений в настроении. В наших силах сделать лечение более личностно ориентированным, если учесть различные когнитивные проблемы, с которыми сталкивается тот или иной человек на разных стадиях болезни. Например, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ; cognitive behavioural therapy, CBT) во многом опирается на домашние задания, такие как ведение дневников настроения, мыслей, самооценок, поведения и сна; критический анализ первоначальных гипотез и поиск альтернатив. Если у вас серьезные трудности с памятью, вниманием и планированием, то, возможно, это неподходящий формат (но не метод) лечения для вас в текущий момент из-за имеющихся когнитивных трудностей.
Очень важно оценить, насколько вы можете восстанавливаться после эпизода болезни. Эта способность сильно варьируется у разных людей. Выраженность остаточных симптомов свидетельствует о том, что вы идете на поправку, но все равно остается ощущение, что вы не в форме (см. историю Марты в главе 1). Более того, люди с биполярным расстройством не всегда понимают, когда их когнитивные функции нарушены. В результате члены семьи раздражаются и обвиняют вас в том, что вы недостаточно стараетесь.
Хорошая новость в том, что исследователи по всему миру признают эти проблемы и за последнее 10-летие ученые разработали программы когнитивной реабилитации, направленные на улучшение мышления, памяти, работоспособности и социального функционирования (например, [Torrent et al., 2013]). Они обычно включают упражнения на память и внимание или решение проблем в индивидуальном либо групповом формате (см. главу 6). Также появились новые лекарства, которые улучшают когнитивные функции и безопасны при приеме вместе со стабилизаторами настроения.
Когнитивные нарушения вызывают сильные страхи у людей с этим расстройством и членов их семей. Они опасаются, что все когнитивные нарушения необратимы, что пациенты становятся слабоумными или уже достигли всего, на что способны. Это не так; я приведу доказательства того, что у многих людей когнитивные функции существенно расширяются при изменении лечения. Многие справляются с высокоинтеллектуальной работой, несмотря на когнитивные нарушения, связанные с биполярным расстройством.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БИПОЛЯРНОГО РАССТРОЙСТВА: РАНЬШЕ, СЕЙЧАС И В БУДУЩЕМ
В последние 10 лет медицинские исследования биполярного расстройства фокусировались на разработке новых методов лечения и повышении эффективности существующих [Geddes, Miklowitz, 2013]. Медикаментозная терапия обычно рассматривается как комбинация традиционных стабилизаторов настроения (например, литий), атипичных антипсихотиков, антидепрессантов, транквилизаторов, психостимуляторов (при сопутствующем синдроме дефицита внимания и гиперактивности, СДВГ) и снотворных. Параллельно все чаще проводятся экспериментальные испытания комбинаций лекарств и даже определенной последовательности их назначения, а не простых исследований «препарат А против препарата Б». Оценка качества жизни, или трудоспособности и социальной адаптированности, рассматривается как основной критерий. Проводятся фармакогеномные исследования, в которых лекарства назначаются на основе личного генетического профиля человека. Фармакотерапия биполярного расстройства стала гораздо более сложной и персонализированной, чем раньше.
Посмотрим, как изменились наши протоколы лечения. В предыдущих работах я цитировал часто высказываемое мнение о том, что антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) допускается назначать людям с биполярным расстройством только в сочетании с такими стабилизаторами настроения, как литий или ламотриджин. Новейшие исследования показывают, что это не всегда справедливо по отношению к людям с биполярным расстройством II типа. Для них эффективна монотерапия антидепрессантами, в том числе для тех, кто плохо реагировал на литий [Amsterdam, Wang, Shults, 2010]. При биполярном расстройстве II типа частота маниакальных (или гипоманиакальных) «переключений» примерно одинакова у тех, кто получал только антидепрессант, и у тех, кто получал антидепрессант в сочетании со стабилизатором настроения или только стабилизатор настроения [Altshuler et al., 2017]. Эти выводы имеют вполне реальные последствия для вашего лечения: если у вас биполярное расстройство II типа и вы находитесь в тяжелой, хронической депрессии, вам способен помочь антидепрессант.
На рынке появились новые препараты, причем некоторые из них «перепрофилированы» с других медицинских состояний. Многие более современные лекарственные средства предназначены для людей с терапевтически резистентными формами биполярной или униполярной депрессии – состояниями пониженного настроения, на которые не действуют традиционные антидепрессанты. Примером перепрофилированного лекарства может считаться «Кетамин» – препарат, используемый для обезболивания. Было обнаружено, что он – сначала применявшийся внутривенно – быстро выводит людей из тяжелых депрессий [Zarate et al., 2012]. Однако есть у него и недостатки, в том числе непродолжительность воздействия и возможность злоупотребления[3].
В контексте личностно ориентированного подхода к лечению врачи и пациенты сейчас гораздо более открыто относятся к альтернативным и дополнительным методам лечения: это не только лекарства, но и растительные средства или майндфулнес (практики осознанности, или осознанная медитация). Тестируются препараты, действующие на нейровоспалительные пути в мозге, в том числе омега-3 жирные кислоты (рыбий жир) как добавки к стабилизаторам настроения. Появляются многообещающие новые данные об эффективности транскраниальной магнитной стимуляции и терапии ярким белым светом. Но не все хотят принимать китайские травы, пробиотики либо гомеопатические средства или сидеть под лампами, чтобы избавиться от проблем с настроением. Как же узнать, что сработает в конкретном случае? Исследователи тестируют альтернативные методы лечения в сравнении с такими традиционными лекарствами, как литий, или в комбинации с ними. Большинство альтернативных методов тестировалось в широких неизбирательных выборках людей с депрессией широкой этиологии, у которых могло быть и биполярное расстройство, но его конкретные проявления не всегда ясны.
У медицинских работников встречается весь спектр мнений – от признания эффективности исключительно фармацевтических препаратов при недоверии дополнительным методам лечения и до убежденности в эффективности исключительно дополнительных методов. Сторонники первой точки зрения любят высказывания вроде «Гомеопатические средства просто плацебо с крутыми названиями», а сторонники второй утверждают, что «Фармацевтическая промышленность – зло» или «Психиатрические препараты – яд для мозга».
Лично я убежден, что открытость к альтернативным и дополнительным методам лечения – положительная тенденция. Некоторые средства, такие как омега-3, похоже, действительно оказывают благотворное воздействие на физическое здоровье, настроение и качество жизни и при биполярном расстройстве, и при обычной депрессии. Пациенты чувствуют себя лучше, даже если это всего лишь эффект плацебо. Но не стоит закрывать глаза на возможные недостатки альтернативных методов; например, люди иногда принимают их за основное лечение («Мне не нужен литий, если я принимаю рыбий жир») или считают, что у альтернативных методов нет побочных эффектов (на самом деле они есть – для рыбьего жира это тошнота и расстройство желудка). Многие альтернативные лекарственные средства, рекламируемые как стабилизаторы настроения или антидепрессанты, не прошли плацебо-контролируемые испытания, что повышает риск худших результатов по сравнению с традиционным лечением.
И наконец, дополнительная медицина – крупная индустрия. Компании продвигают и наживаются на этих средствах, как и фармацевтические компании на традиционных лекарствах.
В книге, особенно в главе 6, есть описания дополнительных и альтернативных методов лечения. Моя цель – донести до вас правду об этих вариантах лечения и об их доказательной базе на данный момент, предоставив возможность выбирать из все более широкого ассортимента вариантов лечения. Вам не нужно приобретать горы лекарств в аптеке, а затем идти в магазин здорового питания за столь же ошеломляющим набором витаминов или добавок. Информированность потребителя делает планы лечения менее обременительными (и, вероятно, более эффективными).
ДОСТИЖЕНИЯ В ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ
Психотерапия биполярного расстройства – моя страсть, особенно с участием членов семьи. За последнее десятилетие резко возросло количество исследований конкретных психосоциальных мер в комбинации с медикаментозным лечением; при этом оценивались индивидуальные, групповые, семейные и даже интернет-подходы. Люди с биполярным расстройством положительно воспринимают психотерапию, как и члены их семей. В нашем опросе 3000 членов Альянса поддержки больных депрессией и биполярным расстройством (Depression and Bipolar Support Alliance, DBSA) более 50 % респондентов сообщили, что они (или их близкие) получали как медикаментозное лечение, так и психотерапию.
Современные подходы к психотерапии признают уникальность жизненного опыта каждого человека, а также индивидуальные предпочтения в отношении видов лечения. Как уже упоминалось, один тип опыта проистекает из пережитой болезни и знания того, какие факторы важны именно для вашей стабильности. Иногда люди, пережившие маниакальные или депрессивные эпизоды, становятся лидерами групп взаимопомощи DBSA или Национального альянса по душевным заболеваниям и помогают другим справляться с этим расстройством.
С персонализированной медициной мы выбираем лечение, которое соответствует нашим факторам риска: если наиболее выражены семейные нарушения, подойдет семейно-ориентированная терапия; если кто-то борется с нерегулярностью цикла сна – бодрствования, более подходящей окажется межличностная и социальная ритмическая терапия. Наличие в анамнезе сексуального насилия часто приводит к посттравматическому стрессовому расстройству (ПТСР), при котором первостепенную важность имеет когнитивно-поведенческая терапия. В одном исследовании большой депрессии было обнаружено, что когнитивно-поведенческая терапия на основе осознанности (mindfulness-based cognitive therapy, MBCT) более эффективна в снижении вероятности рецидивов у людей с тяжелой травмой в детстве по сравнению с теми, у кого ее не было [Williams et al., 2014].
Однако психотерапия имеет свои недостатки: часто она либо недоступна, либо слишком дорога для пациента. Это серьезная проблема; и, хотя ситуация меняется к лучшему, ограничения в доступности услуг психотерапевта пока существуют. Тем не менее можно порекомендовать онлайн-ресурсы, которые помогут найти необходимые услуги, а также сайты и мобильные приложения, которые предлагают рекомендации по самопомощи на основе психотерапевтических методик.
БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО У ДЕТЕЙ
Переход к концепции персонализированной терапии выглядит вполне обоснованным на фоне того, что у многих, если не у большинства людей с биполярным расстройством, первые симптомы возникают в детстве или подростковом возрасте. Мы знаем, что оно хотя и редко, но случается у детей в возрасте пяти лет, хотя нет единого мнения о его симптомах. Раннее начало биполярного расстройства, к сожалению, связано с более тяжелым течением во взрослом возрасте, с большим количеством сменяющих друг друга периодов, более длительным протеканием болезни и мыслями о самоповреждении или суициде [Post et al., 2010]. Но есть и хорошие новости: вмешательство на самых ранних этапах болезни с большей вероятностью приведет к излечению. В этой книге есть отдельная глава о детях (глава 14), которая дает ответы на многие вопросы родителей о детском биполярном расстройстве. Если в семье есть наследственная предрасположенность к биполярному расстройству у родственников первой или второй степени (дедушек, бабушек, теть, дядей) и у ребенка наблюдаются перепады настроения, проявляющиеся в неустойчивом сне, внезапных приливах энергии или взрывах плача либо смеха, то лучше всего отвести ребенка к детскому психиатру или психологу для комплексной диагностики. В главе 14 я рассказываю, как найти хорошего диагноста, какие вопросы ему задавать и как сообщить о результатах ребенку, не напугав его.
Если вы много читали о детском биполярном расстройстве или общались с родителями детей с этим заболеванием из других стран, вы почти наверняка сталкивались с различными мнениями о достоверности этого диагноза. Во всем мире наблюдается много диагностической путаницы. Это отчасти связано с тем, что диагностические категории у детей сильно перекрываются (например, СДВГ может выглядеть очень похоже на манию). Если детям ошибочно ставят диагноз «биполярное расстройство», они могут годами получать неправильное лечение или обучаться по неподходящим образовательным планам. Другим детям и подросткам ставят диагноз «СДВГ», «тревожность» или «вызывающее оппозиционное расстройство», а на самом деле у них биполярное расстройство. Это также приводит к неэффективному лечению.
Многие специалисты научились отличать биполярное расстройство от похожих недугов. Но в некоторых регионах качество диагностики все еще недостаточно высокое. Родителям важно самим знать симптомы заболевания (см. симптомы у взрослых в главе 2 и симптомы у детей в главе 14), чтобы вовремя распознать неверно поставленный диагноз. Настаивайте на комплексной диагностике ребенка у детского психиатра или психолога, на практике знакомого с биполярным расстройством и его пограничными состояниями, – пусть даже это не его специализация.
Обнадеживает то, что некоторые дети с биполярным расстройством – даже имевшие полноценные маниакальные эпизоды в детстве, – похоже, не имеют рецидивов к концу подросткового возраста или к 20 годам [Birmaher et al., 2014; Geller, Tillman, Bolhofner, Zimerman, 2008]. У некоторых молодых людей наблюдается значительное улучшение ясности мышления и когнитивных функций по мере взросления. Поэтому, если вы подросток или юноша / девушка, только что узнавшие о своем диагнозе, имейте в виду: вам вовсе не обязательно всю оставшуюся жизнь принимать те же лекарства, что и сейчас. Мы пока не знаем, у какого процента людей наблюдается такой исход или как его предсказать. Но нам известно, что в долгосрочной перспективе биполярное расстройство протекает у разных людей по-своему. На протяжении всей книги я буду рассказывать о стратегиях снижения риска рецидивов.
* * *
Диагностика и лечение биполярного расстройства существенно усложнились – и, что еще важнее, стали более полезными для пациентов – благодаря новому подходу, основанному на уникальности каждого человека, что требует соответствующего протокола лечения. Методы терапии продолжают совершенствоваться для удовлетворения широкого спектра потребностей, выходящих за рамки предотвращения рецидивов заболевания и облегчения симптомов. Читая книгу, не забывайте, о чем шла речь во введении, чтобы максимально использовать новшества в этой области в практике своего лечения. Я начинаю с объяснения того, чем эта книга может быть полезна читателю, будь то пациент или член его семьи.
Часть I. Опыт лечения и диагностики биполярного расстройства
Глава 1. Как эта книга поможет вам выжить и преуспеть
ЧЕМ ЭТА КНИГА МОЖЕТ БЫТЬ ПОЛЕЗНА?
• Поможет понять симптомы, диагноз и причины биполярного расстройства.
• Расскажет об эффективных медицинских и психологических методах лечения.
• Научит методам саморегуляции, которые помогут справиться с циклами настроения.
• Поможет вернуться к прежней функциональности в семье и на работе.
• Объяснит, как адаптировать схемы лечения и образ жизни к уникальным особенностям, симптомам и жизненной ситуации пациента.
34-летняя Марта попала в больницу после того, как вырвалась из дома, где жила с мужем и двумя детьми школьного возраста, и провела ужасную ночь в городе, расположенном более чем в двух часах езды. Ее проблемы начались около двух недель назад, когда она стала необычайно раздражительной по отношению к своему мужу Эрику, «хлопотала по дому» (по его словам) и выходила из себя из-за мелких проступков их детей. Постепенно она стала все меньше спать и все больше погружалась в обдумывание многочисленных идей по созданию высокотехнологичного стартапа, который собиралась открыть. Несмотря на сильную сосредоточенность, Марта очень легко отвлекалась. Кроме того, она стала очень быстро говорить.
Ее проблемы достигли апогея, когда однажды вечером она в ярости вышла из дома вскоре после ужина и под влиянием минутного побуждения отправилась на автобусе в казино в полутора сотнях километров от дома. По ее словам, в тот же вечер она познакомилась в баре с мужчиной и отправилась с ним в постель. На следующее утро она позвонила мужу и, плача, рассказала о случившемся. Разумеется, он был очень зол и поехал за ней в казино. Вовремя приехав в условленное место, он обнаружил, что Марты там нет. Вернувшись домой, он застал жену растрепанной, невыспавшейся и злой. Прорыдав несколько часов, она согласилась поехать с ним на обследование в местную больницу. Ее поместили в стационар и поставили диагноз «биполярное расстройство I типа, маниакальная фаза».
Биполярное расстройство – расстройство настроения, которым страдает по меньшей мере каждый 50-й человек, а по некоторым оценкам – каждый 25-й. Оно создает высокие риски возникновения проблем в семье, обществе и на работе, от которых страдала и Марта. Люди с биполярным расстройством также подвержены высокому риску соматических заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых, связанных с употреблением алкоголя и психоактивных веществ, а также склонности к самоубийству. К счастью, шансы на взятие болезни под контроль высоки. С помощью лекарств, психотерапии и методов саморегуляции можно контролировать быстрые смены настроения – от маниакальных подъемов до тяжелых депрессивных спадов (так называемые эпизоды расстройства настроения), предотвращать эпизоды в будущем, уменьшать влияние провоцирующих событий окружающей среды, хорошо справляться с работой и общественной жизнью. Возможно, эти обещания звучат как фантазии, но они отражают результаты десятилетий исследований, а также разнообразные и полные надежды истории людей, страдающих этим расстройством.
Если у вас уже диагностировано биполярное расстройство, или вы думаете, что оно у вас есть, или беспокоитесь о члене семьи либо друге с таким диагнозом, эта книга поможет вам понять его суть, научиться эффективно управлять им и научить этому других. В следующих главах вы найдете актуальную информацию о природе биполярного расстройства, его причинах, медицинских и психологических методах лечения, а также об изменениях в образе жизни, необходимых для того, чтобы с ним справиться. Кроме того, вы узнаете, как адаптировать эти стратегии лечения или самоконтроля к своему случаю. Эта информация актуальна для вас независимо от того, проходили ли вы стационарное лечение, как Марта, или постоянное амбулаторное, которое получает все большее распространение.
СИМПТОМЫ, ПРИЧИНЫ, ЛЕЧЕНИЕ И САМОКОНТРОЛЬ
Врач, наблюдавший Марту в стационаре, очень быстро поставил ей диагноз «биполярное расстройство» и рекомендовал схему приема стабилизирующего настроение препарата – лития, а также антипсихотического препарата второго поколения (second generation antipsychotic, SGA) под названием рисперидон («Риспердал»).
Уже через несколько дней стало ясно, что болезнь Марты прекрасно поддается лечению. Но когда врач уже планировал ее выписку, у нее возникло множество вопросов и опасений по поводу всего, что с ней происходит. Почему ей вынесли «этот смертный приговор», «накачали лекарствами и так быстро избавились» (ее слова)? Почему на нее навесили ярлык маньячки, хотя, по ее мнению, большая часть того, что она сделала, прекрасно объяснялась ее личностью или стилем общения? «Я всегда была напористой и прямой, – жаловалась она своему врачу, мужу и почти всем, с кем встречалась. – С каких пор все, что я делаю, считается психическим заболеванием?» Ее врач выражал сочувствие, но сообщаемой им информации оказалось слишком мало, чтобы ее удовлетворить. Находясь под сильным давлением необходимости быстро госпитализировать и выписывать людей, он оставил ей список лекарств, которые нужно принимать, но не сумел доходчиво объяснить, что с ней произошло и чего ожидать по возвращении домой.
Если бы вы оказались на месте Марты, то, вероятно, пребывание в больнице вызвало бы у вас такое же недоумение и разочарование, как и у нее. По моему опыту, люди с биполярным расстройством и члены их семей обычно жаждут информации об этом недуге, особенно во время или после маниакального либо депрессивного эпизода, даже если он не сопровождался госпитализацией. Конечно, самим пациентам легче усваивать информацию о нем, когда самые тяжелые симптомы уже удалось купировать. Но даже во время пребывания в больнице Марта и ее муж стремились получить как можно больше информации: почему врачи заподозрили у нее это заболевание, какие симптомы проявляются у человека с этим расстройством, каково ожидаемое течение болезни и какие методы лечения могут помочь? Им было бы полезно знать, чего ожидать после ее выписки из больницы, каков риск повторения эпизодов. Без этой информации Марте было трудно оценить свои переживания в контексте. В результате она начала сомневаться в точности диагноза и, как следствие, в целесообразности соблюдения назначенного лечения.
Основная идея этой книги заключается в том, что понимание сути вашей болезни поможет вам и вашим близким принять ее, жить и справляться с ней эффективнее. Вот несколько важных вопросов, которые часто остаются без ответа, поскольку у врачей-психотерапевтов просто нет времени или они не знают ответов:
• Каковы симптомы биполярного расстройства?
• Кто я, если не считать моего расстройства?
• Где заканчивается настроение и начинается биполярное расстройство?
• Почему я заболел?
• Как узнать, что болезнь подступает?
• Что вызывает смену циклов моего настроения и отличаются ли причины перехода к маниакальной фазе от причин впадения в депрессию?
• Что я могу сделать, чтобы свести к минимуму вероятность рецидива?
• Как рассказать о своей болезни другим людям?
• Чего мне ожидать от будущего?
ЭФФЕКТИВНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Умение собирать всю возможную информацию о своей болезни помогает предотвратить рецидив или хотя бы минимизировать связанный с ним ущерб, а также ставить адекватные цели на ближайшее и отдаленное будущее.
Надеюсь, что, дочитав до конца эту книгу, вы получите ответы на эти вопросы, а также более полное представление о биполярном расстройстве, глубокое понимание того, что вы за личность, как заболевание влияет на вашу жизнь и как им управлять. Я также надеюсь, что вы будете знать, куда обратиться, если в будущем возникнут новые проблемы и вам понадобятся дополнительная информация и совет.
АДАПТАЦИЯ К ПОСЛЕДСТВИЯМ ЭПИЗОДА
Марта вышла из больницы с рецептами на литий и рисперидон и назначенной встречей с новым врачом через две недели. При выписке она согласилась следовать рекомендациям персонала стационара и продолжать прием лекарств, мало что зная о действии этих препаратов и о том, что именно они лечат. Она чувствовала себя неуверенной, возбужденной, раздражительной и растерянной. Она жаловалась на физические боли, которые не имели очевидного источника. Эти неприятные ощущения во многом были результатом продолжающихся симптомов ее расстройства; но, не имея никакой информации об этом, Марта полагала, что спутанность сознания и боли вызваны исключительно литием.
Затем она заметила, что ее настроение начало постепенно ухудшаться. Она чувствовала себя оцепеневшей, ничто ее не интересовало, она уставала, но не могла заснуть, хотя отчаянно этого хотела. Она стала больше «отсыпаться» днем, пытаясь наверстать упущенное за ночь. Проснувшись днем, она чувствовала себя хуже и с трудом справлялась со своими обычными обязанностями, такими как приготовление ужина или помощь детям в выполнении домашнего задания. Она боялась общаться с соседями. Впервые в голову пришла мысль о самоубийстве. Она чувствовала вину за то, что ее расстройство может повлиять на детей, и думала, не будет ли им лучше без нее.
У Марты развилась инфекция верхних дыхательных путей, из-за которой она кашляла до поздней ночи, не в силах уснуть. Стресс усугублялся тем, что соседи делали в своем доме ремонт и рано утром ее пробуждал от беспокойного сна строительный шум. Сон становился все более непостоянным, а распорядок дня и ночи – когда ложиться спать и когда просыпаться – менялся изо дня в день.
Примерно через неделю после выписки из больницы у Марты резко ухудшилось настроение. Ее мысли начали метаться, вновь и вновь возвращаясь к технологическому стартапу. Затем, как она позже описала, в одно мгновение она решила, что все ее проблемы – не только спутанность сознания, но и цикличность настроения, нарушения сна и вялость – вызваны литием. Не посоветовавшись с врачом и никому ничего не сказав, она снизила дозу. Не ощутив немедленных отрицательных результатов, она полностью прекратила прием препарата. Затем и рисперидона. Марта снова стала очень раздражительной, мало спала и снова попала в больницу всего через три недели после выписки.
История Марты слишком типична. Не понимая в полной мере природы своего расстройства, она восприняла приступ как своего рода нервный срыв, требующий лишь временного медикаментозного лечения. Она не знала, что заболевание может быть рецидивирующим. В главе 2, главе 3 и главе 4 вы познакомитесь с предполагаемым течением биполярного расстройства и различными формами перепадов настроения. Это придаст вам уверенности, поможет придерживаться плана лечения и контролировать себя, чтобы избежать рецидивов.
Марте также было бы полезно узнать о факторах, которые, по нашему мнению, обусловливают цикличность биполярного расстройства: о сложном взаимодействии генетического фона, индивидуальной нейрофизиологии и жизненного стресса, о чем мы поговорим в главе 5. Многие люди, страдающие биполярным расстройством, постоянно испытывают чувство вины и занимаются самобичеванием, считая, что их перепады настроения вызваны исключительно психологическими факторами или даже слабостью характера. Марта могла бы избежать подобных самообвинений, если бы знала, что резкие смены ее настроения связаны с изменениями в функционировании рецепторов нервных клеток или активности лимбической системы мозга. Ее переживания стали бы более понятными в контексте ее генеалогического древа: у ее матери была тяжелая депрессия, а дед по отцовской линии однажды был госпитализирован по поводу «душевного расстройства» и «истощения».
Знание биологических причин вашего расстройства также прояснит, почему последовательный прием лекарств становится необходимым условием поддержания хорошего настроения. Марта знала, что ей нужно принимать лекарства, но не понимала почему. Глава 6 и глава 7 посвящены медикаментозному лечению биполярного расстройства. В настоящее время существует множество препаратов различного состава и дозировок. Врачи должны быть всегда в курсе того, какие препараты следует рекомендовать тем или иным пациентам, поскольку протоколы лечения этого расстройства меняются очень быстро.
ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ: СОВЕТ
ОБЩЕНИЕ С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ
Вы будете эффективнее управлять своим расстройством, если сможете открыто обсуждать со своим врачом вопросы о том, какие лекарства наиболее эффективны в вашем случае, каковы их побочные эффекты и какие эмоции вы испытываете при их приеме. Не все люди одинаково реагируют на различные препараты. Возможно, у вас наблюдаются необычные ответы на то или иное лекарство, которые можно устранить, скорректировав дозировку или перейдя на аналог. Возможно, вы опасаетесь, что при длительном приеме лекарства повредят почкам или приведут к гибели клеток мозга. Все это вполне объяснимые опасения, которые должен развеять ваш врач.
Стратегии самоконтроля
Помимо приема лекарств и встреч с психиатром, существуют и другие – правильные и неправильные – способы управления биполярным расстройством. Самоконтроль включает умение распознавать свои индивидуальные триггеры, провоцирующие эпизоды расстройства, и соответственно корректировать свою жизнь.
В этой книге рассказано о нескольких инструментах самоконтроля, благодаря которым периоды стабильного настроения станут более продолжительными. Например, Марте помогли бы мониторинг сна и бодрствования или соблюдение регулярного распорядка дня и ночи, включая отход ко сну и пробуждение в одно и то же время (эти стратегии описаны в главе 8). Ведение таблицы настроения (также рассматривается в главе 8) позволило бы отслеживать ежедневные изменения настроения и выявлять, как те соотносятся с колебаниями сна, пропусками приема лекарств и стрессовыми событиями. Напомним, что ухудшение настроения Марты было спровоцировано респираторной инфекцией и строительным шумом от соседей, вызвавшими стресс и нарушившими цикл сна – бодрствования. Помимо распознавания этих событий как триггеров, Марта и ее муж могли бы составить список ранних признаков, которые предупредили бы их о приближении приступа мании. В случае Марты таковыми были раздражительность и внезапный, не имевший реальных оснований интерес к созданию технологического стартапа. В главе 9 приводится полный обзор возможных ранних признаков приближающегося приступа.
На первом этапе погружения в депрессию определенные поведенческие стратегии могли бы удержать Марту от приступа, включая упражнения по поведенческой активации и техники когнитивной реструктуризации, описанные в главе 10. Ей было бы полезно знать, что с суицидальными мыслями и чувствами – распространенным компонентом биполярного синдрома – можно бороться с помощью профилактических стратегий, включающих поддержку друзей и родственников, консультации и медикаменты, как описано в главе 11. Она могла бы понять наблюдающиеся различия между женщинами и мужчинами в период депрессии (например, роль менструального цикла), а также освоить приемы устранения медицинских осложнений, которые возникают у женщин, принимающих нормотимики (глава 12).
Наконец, многие люди, страдающие биполярным расстройством, беспокоятся о том, что их дети могут унаследовать его. В таких случаях чувствуешь, что над головой всегда висит меч. Марта постоянно беспокоилась о Кирстен, своей 14-летней дочери, которая вступила в подростковый возраст с его сменами настроения, раздражительностью, замкнутостью, проблемами со сном и ухудшением успеваемости. Было ли это реакцией на болезнь матери или началом ее собственного заболевания? В главе 14 вы прочитаете, как распознать ранние признаки биполярного расстройства у своих детей, а также получите представление о некоторых полезных стратегиях для уточнения диагноза и, если это оправдано, раннего вмешательства.
Эффективный контроль ситуации в семье и на работе
Марта провела в больнице еще пять дней, но на этот раз была выписана с более четким планом дальнейших действий. Она встретилась с врачом, который собирался наблюдать ее амбулаторно, чтобы контролировать прием лекарств и делать анализ сыворотки крови. Команда социальных работников стационара также помогла организовать амбулаторный прием у психолога, специализирующегося на лечении аффективных расстройств. На этот раз Марта чувствовала себя лучше после госпитализации, но опасалась того, что произойдет, когда она вернется домой.
После выписки Марта рассказала о случившемся близким друзьям. Они сочувствовали ей, но говорили что-то вроде: «Наверное, у всех бывают маниакально-депрессивные состояния» и «Может, ты просто слишком много работала?». Когда она рассказала одному из друзей, что принимает литий, тот предупредил: «Осторожно, может быть зависимость». Хотя она знала, что друзья пытаются поддержать ее, эти слова сбили ее с толку. Действительно ли она больна или просто переживает трудные времена? А ее проблемы – это болезнь или крайние проявления ее характера? Разве врачи не говорили ей, что препараты, стабилизирующие настроение, должны приниматься в течение длительного времени?
Муж Марты, Эрик, казалось, не знал, как к ней относиться. Он искренне заботился о ней и хотел помочь, но часто проявлял навязчивость в вопросах, например, о том, принимала ли она лекарства. Он отмечал незначительные сдвиги в ее эмоциональных реакциях, которые раньше не обратили бы на себя внимания, но теперь он называл их «твоими перепадами настроения». Марта, в свою очередь, восприняла это как заявление о том, что она «больше не имеет права на нормальные эмоциональные реакции». Она сказала ему: «Ты же не можешь просто приносить мне таблетки с литием каждый раз, когда я слишком громко смеюсь или плачу во время фильма».
В другие моменты Эрик злился и критиковал ее плохой уход за детьми. Действительно, у нее не хватало сил, чтобы отвезти их на кружки или вовремя собрать в школу. Она чувствовала, что не в состоянии справиться с социальными требованиями, предъявляемыми к родителям. «Ты недостаточно стараешься, – сказал Эрик. – Ты должна взять себя в руки и победить это». В другой раз он заявлял, что из-за болезни ей не следует брать на себя слишком большую нагрузку. Марта перестала понимать, чего ожидает от нее муж. Ни он, ни она не осознавали, что большинству людей после госпитализации необходим спокойный период восстановления, чтобы они могли полностью оправиться от приступа биполярного расстройства.
Дети смотрели на Марту с подозрением, боясь, что она разразится раздражительной тирадой, как это было перед первой госпитализацией. Марте стало казаться, что ее семья ополчилась против нее. Домашний стресс, пережитый после эпизода, способствовал развитию депрессии и желания отстраниться от всего. Учитывая финансовые трудности семьи, Марта решила немедленно вернуться на должность программиста, но почувствовала, что не в состоянии выдержать длительные поездки на работу и обратно. Придя на работу, она уставилась на экран компьютера с недоумением. «Программы, которые я раньше хорошо знала, теперь кажутся мне тарабарщиной», – жаловалась она. В конце концов она рассказала руководителю о своей госпитализации в психиатрическую клинику. Поначалу он отнесся с пониманием, но вскоре начал давить на нее, требуя вернуться к прежнему уровню функционирования. Она чувствовала себя неуютно рядом с коллегами, которые казались ей раздражительными и уклоняющимися от общения. Сдвиги в графике работы, которые раньше были привычным делом, провоцировали перепады настроения.
После госпитализации у Марты возникли серьезные проблемы: она не могла снова найти свое место дома, на работе и в обществе. Люди, страдающие другими хроническими заболеваниями, такими как диабет, кардиологические нарушения, рассеянный склероз или рак, также порой испытывают трудности во взаимоотношениях с партнером, детьми, другими членами семьи, друзьями и коллегами. Когда вы возвращаетесь в свой обычный мир после аффективного эпизода, даже самые доброжелательные члены семьи не знают, как интерпретировать изменения в вашем поведении (например, раздражительность или отсутствие мотивации). Они часто ошибочно полагают, что вы ведете себя так специально и могли бы контролировать себя, если бы постарались. Они склонны критиковать вас, оценивать и осуждать. Они могут ошибочно полагать, что вы не можете позаботиться о себе, и пытаться делать за вас то, что вполне вам по силам. Например, они пытаются активно распоряжаться вашим временем, направлять вашу карьеру, сообщать информацию о вас врачу, постоянно расспрашивать вас о лекарствах, проявлять бдительность даже при самых незначительных изменениях в вашем эмоциональном состоянии.
Работодатель обычно проявляет сочувствие и одновременно нетерпение. Коллеги относятся к вам настороженно, подозрительно или даже с испугом. Кроме того, вы иногда чувствуете, что не можете сосредоточиться на работе так же, как до болезни. Все эти трудности – часть восстановительного периода, который следует за эпизодом заболевания. Вероятно, проблемы с концентрацией внимания уменьшатся, когда стабилизируется настроение. Однако очень неприятно ощущать, что вы не можете работать так же эффективно, как раньше.
Как вы, вероятно, знаете, биполярное расстройство имеет социальную стигму, не свойственную большинству заболеваний. Несмотря на то что это явное нарушение работы мозга, а его генетические и биологические основы глубоко исследованы, оно по-прежнему рассматривается как психическое заболевание. Многие люди до сих пор ошибочно полагают, что это связано с вашим личным выбором или моралью. В результате, узнав о своем диагнозе, вы чувствуете отчужденность окружающих.
Однако есть надежда, что можно многое сделать, чтобы разъяснить близким