Психотерапия при психозах. Когнитивно-поведенческая и психодинамическая терапия: комплексный подход

Издательский дом «Городец» благодарит за оказанную помощь в выходе издания независимую частную российскую производственную компанию «Праймлайн» (www.prime-l.ru)

ПРАЙМЛАЙН: КОМПЛЕКСНЫЕ ЕРС-ПРОЕКТЫ

Все права защищены. Никакая часть электронной версии этой книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, включая размещение в сети Интернет и в корпоративных сетях, для частного и публичного использования без письменного разрешения владельца авторских прав.

@ Электронная версия книги подготовлена ИД «Городец» (https://gorodets.ru/)

Copyright © 2020 The Guilford Press

A Division of Guilford Publications, Inc.

Published by arrangement with The Guilford Press

© A. Конюхова, перевод, 2021

© ИД «Городец», 2021

Об авторе

Майкл Гарретт – доктор медицинских наук, профессор клинической психиатрии и директор психотерапевтического образования на кафедре психиатрии и поведенческих наук в Научном центре здоровья при государственном Университете Нью-Йорка в Бруклине SUNY Downstate. Доктор Гарретт сертифицирован Американским советом психиатрии и неврологии и является преподавателем Ассоциации психоаналитиков Нью-Йорка, входящей в состав Медицинского центра Лангон при Университете Нью-Йорка NYU Langone Health. Исследовательские интересы доктора Гарретта включают в себя взаимоотношения между психозом и обычной психической жизнью и применение психотерапии при психозах. Доктор Гарретт – четырехкратный лауреат премии медицинского центра при государственном Университете Нью-Йорка SUNY Downstate за выдающиеся заслуги в области образования.

Благодарности

Я хочу выразить благодарность жене Нэнси Мак-Вильямс, заслуживающей всех наивысших похвал за ее любовь и редакционное руководство в написании этой книги. Если бы не ее превосходный ум, преисполненный оптимизма характер и вера в меня, эта книга, возможно, никогда бы не увидела свет. Я благодарен Мелани Кляйн, из работ которой я получил знания о глубоких областях человеческого разума, участвующих в формировании психоза. Ее идеи являются основополагающими в моем клиническом видении. Зигмунду Фрейду я обязан профессией и благосостоянием. Благодарю Ассоциацию психоаналитиков Нью-Йорка. Образование, которое я получил там, стало основой моей профессиональной идентичности. Несмотря на все ограничения, порожденные недостатками его собственного детства, я благодарен моему отцу, чье восхищение наукой показало мне, что мир может быть весьма интересным местом. Когда я был еще мальчиком, он научил меня заботиться о практических вещах, и это помогло мне подготовиться к жизни. Мои отношения с мамой со временем научили меня тому, насколько реальным может быть расстояние между людьми, даже между членами семьи, которые живут в непосредственной близости, даже когда в доме преобладает атмосфера доброты. Она сделала все, что могла. Мне бы хотелось, чтобы она была меньшей загадкой для меня. У меня яркие воспоминания о ее свежеиспеченном хлебе и тыкве с зеленым перцем и сыром пармезан. Я благодарю мою первую жену, Кэролайн, за то, что она дала мне семейную жизнь, детей и внуков, без которых моя жизнь, несомненно, пошла бы по менее счастливому пути. Мне нравится жизнь, пополняющаяся все новыми воспоминаниями с Ниной, Дэвидом, Максом, Софи, Кейт, Захари, Себастьяном, Иваном, Алисой, Лией, Робертом и Фрэнсис. Я желаю счастья семье Нэнси – теперь и моей: Сьюзен, Уиллу, Кэри, Марджори, Хелен, Мэтту и Марти, благодаря которым моя жизнь стала вдвое более полной. Я благодарю Марка Финна за многолетнюю дружбу, юмор, за его рекомендации книг, отзывы о первой версии этой книги и поддержку в ее написании.

Я хочу поблагодарить Эрика Маркуса, чьими трудами и клинической проницательностью я восхищаюсь. Его принятие меня как единомышленника несколько лет назад укрепило мою решимость идти вперед по пути, по которому последовали не многие. Я также считаю Эндрю Лоттермана моим единомышленником и попутчиком. Работы Сильвано Ариети, Дональда Винникотта, Гарольда Сирлса, Отто Кернберга и Бертрама Кэрона оказали значительное влияние на мое развитие как врача. Я благодарю Дугласа Теркингтона и Элисон Браббан, которые научили меня когнитивно-поведенческой терапии при психозе (КПТп) и курировали мою первую работу в технике КПТп с пациентами. Я благодарен всей команде BeckFest, с которой я провел несколько лет, развиваясь в качестве психотерапевта. Если бы Организация Объединенных Наций награждала медалью за отвагу за развитие психологических и социальных методов лечения психоза, Джон Рид получал бы ее два года подряд – за его руководство в качестве редактора журнала «Психоз: Психологический, социальный и интегративный подходы» (Psychosis: Psychological, Social and Integrative Approaches). Я благодарю Джона за его руководство. Предложение Бенджамина Сэдока написать главу для его учебника повлекло за собой рождение первоначального плана этой книги. Я благодарю Нила Сколника и Карен Голдберг, Майкла Тейтельмана и Шэрон Козберг за их дружбу. Спасибо Нилу и Майклу за прочтение первой версии этой книги. Я выражаю свою признательность Стиву Фридману, Кэтрин Галантер, Джоэлу Голду, Брайану Келеру, Понгсаку Хуантхизонгу, Мудассару Икбалу, Жану Калуку, Монтане Кацу, Бенту Розенбауму, Нине Шулер и Майклу Селцеру – все они оказали положительное влияние на мою профессиональную жизнь.

Спасибо Китти Мур из издательства The Guilford Press за то, что она проявила интерес к этой книге, встретившись со мной за обедом в Клермонте; и за последующее экспертное руководство Джима Наготта из Guilford Press, чей опыт и мудрые советы помогли придать этой книге пригодную для публикации форму. Я благодарю всех моих пациентов за то, чему они меня научили, и за предоставленную мне возможность почувствовать себя полезным в мире. В особенности я благодарю Ариэль, Ашу и Каспера, чья решимость жить, несмотря на бремя психоза, углубила мое убеждение в необходимости психотерапии как средства, способствующего восстановлению людей, страдающих психозом.

Введение

Эта книга предназначена для специалистов в области психического здоровья, которые уже участвуют в уходе за людьми, страдающими психозом, и для ординаторов и стажеров, рассматривающих возможность посвятить себя этой работе. В порядке, который служит логическим следствием понимания психологии психоза, я описываю подход к психотерапии психоза, сочетающий последовательное применение когнитивно-поведенческой терапии психозов (КПТп) и психодинамической психотерапии психозов (ПДПп). Я не претендую на то, что изобрел новый метод психотерапии. Скорее, словно соединяя две детали головоломки, я совместил два уже существующих вида терапии.

Психотерапия при психозе должна быть амбициозной. Амбициозной как в отношении целей, которые она ставит перед собой касательно восстановления пациентов, страдающих психозом, так и в отношении ресурсов, которые используются для достижения этих целей. Большинство государственных организаций системы охраны психического здоровья включают в описание своих программ «поддерживающую» индивидуальную психотерапию, групповую терапию, арт-терапию и другие психосоциальные методы лечения. Психотерапия, оказываемая людям с психозами в рамках государственного здравоохранения, несомненно, представляет определенную ценность, но, за некоторыми исключениями, не имеет ясного плана, страдает от нехватки специалистов и недостаточно контролируется, чтобы существенно и долгосрочно влиять на здоровье пациентов. Пациенты и врачи слишком часто принимают за успех терапии стабильность, а не стремятся к более значительному восстановлению функций пациентов в работе и межличностных отношениях. Нам следует быть более амбициозными в наших ожиданиях относительно ресурсов, которые должно предоставлять государственное здравоохранение для психотерапии. Неудачи терапии и отсутствие положительной динамики у пациентов часто объясняются особенностями заболевания, а не неадекватностью наших клинических подходов. Я психиатр, убежденный в эффективности психотерапии при психозах. Когда я делаю обходы в стационаре, ориентированном преимущественно на психофармакотерапию, я чувствую себя военным медиком, идущим среди раненых в бою и павших солдат, которые погибают от ранений из-за недостатка пенициллина. Как бы я хотел, чтобы эта амбициозная психотерапия была более доступной для людей, страдающих психозом, раненных жизнью.

Психотерапия при психозе должна быть амбициозной и в отношении уровня образования, который ожидается от психотерапевтов, выполняющих эту работу. Поскольку клиническая задача требует этого, психотерапевты должны выходить за рамки узкой идентификации той школы, в которой они обучались, чтобы использовать более широкий и всеобъемлющий подход к лечению людей с психозом. Я был психоаналитиком, но 15 лет назад вернулся в университет, чтобы изучить КПТ. Эта книга объединяет КПТ с психодинамическим подходом к психотерапии. Существуют веские причины для разделения психотерапии психоза на два последовательных этапа: первая фаза, в которой преимущественно используются методы когнитивно-поведенческой психотерапии, чтобы исследовать непосредственно ложность бредовых идей; и вторая фаза, в которой применяется психодинамический подход, чтобы исследовать образную истинность (специфическое личное значение), которая содержится в психотических симптомах. При таком подходе «сердце встречается с разумом» с помощью комплексной, интегрированной психотерапевтической техники, более полноценной, чем изолированное применение КПТ или психодинамической психотерапии. Другие подходы, включая метакогнитивную терапию (Lysaker et al., 2011), осознанность (Pradhan, 2015b) и терапию принятия и ответственности ТПО (ACT; Hayes & Smith, 2005), также могут быть чрезвычайно полезными дополнениями для терапевтов, занимающихся индивидуальной психотерапией.

Я надеюсь, что специалисты, применяющие КПТ, найдут что-то ценное в идеях психодинамической психотерапии, описанных в этой книге, и что клиницисты, занимающиеся психодинамической терапией, начнут включать методы КПТ в свою практику. В тех местах, где я ссылаюсь на теорию психоанализа, я попытался свести специфичную терминологию к минимуму. Я предпочитаю более открытую концепцию психоза более узкому категориальному диагнозу шизофрении. Я считаю, что употреблять выражение «люди с психозом» или «люди, страдающие психозом» предпочтительнее, чем называть людей «шизофрениками». Ради некоторого разнообразия в языке я иногда могу прибегать к таким выражениям, как «пациент с психотическим расстройством», «больной психозом» или «человек с психотическим расстройством», хотя я хорошо понимаю, что личность ни одного человека не определяется полностью психотическим процессом.

Чем отличается эта книга

В мире есть много хороших книг о психотерапии психоза. Чем отличается эта книга?

Эта книга:

1. Указывает на необходимость психотерапии психозов в государственной психиатрии, где большинство пациентов с психозом получают медицинскую помощь; и предлагает план того, что потребуется для предоставления необходимых психотерапевтических услуг в государственных клиниках.

2. Описывает модель психоза, которая расширяет существующие модели, включая в себя биологию, феноменологию психоза, когнитивные и психоаналитические теории и показывая, что можно сочетать биологию и психологию как в теории, так и в лечении психоза.

3. Применяет психоаналитическую теорию объектных отношений к феноменологии психоза и к технике психотерапии таким образом, что психоз рассматривается как автобиографическая пьеса, поставленная в реальном мире.

4. Выдвигает предположение, что психотические симптомы являются символическим выражением психической жизни страдающего психозом человека – нейтронными звездами на небосводе разума, которые наполнены смыслом.

5. Уделяет особое внимание изменениям субъективного опыта сознания, которые происходят при психозе и приводят к утрате полноценных психических функций и формированию бредовых идей.

6. Описывает объединение КПТ и психодинамической методики в непрерывном процессе лечения.

Почему моя книга наряду с другими современными книгами о психотерапии психоза (Garfield & Steinman, 2015; Lotterman, 2015; Marcus, 2017; Steinman, 2009) актуальна? Если говорить упрощенно, хотя современный подход, ориентированный на психофармакотерапию при лечении психозов, может приводить к снижению острой психотической симптоматики и способствует предотвращению рецидивов, он недостаточно эффективен, чтобы занимать доминирующее положение среди всех терапевтических парадигм. После почти семи десятилетий преобладания методов биологической психиатрии, в то время как другие медицинские дисциплины достигли значительных успехов в улучшении состояния здоровья пациентов, большинство людей с хроническим психозом остаются инвалидизированными на протяжении всей своей взрослой жизни. Харроу и его коллеги отслеживали результаты в группе пациентов с диагнозом «шизофрения» на протяжении 20 лет (Harrow, Jobe Faull & Yang, 2017). Через 15 лет наблюдения только у 10–20 % пациентов был отмечен относительно благоприятный исход (восстановление), в то время как у 25–35 % наблюдались хронические психотические симптомы без ремиссии. У остальных пациентов отмечено перемежающееся нарастание и убывание симптомов. Пациенты, не получавшие антипсихотические препараты, демонстрировали значительно меньшее количество психотических симптомов и лучшие показатели истории трудоустройства, чем те, кому были назначены антипсихотические препараты (Harrow, Jobe & Faull, 2014). Данные продольного анализа показывают, что у большинства пациентов долгосрочное назначение нейролептиков не восстанавливает функциональные возможности, отмечавшиеся до начала заболевания (Harrow et al., 2017). Рид и Диллон представляют в работе обширный анализ функциональных показателей у людей, проходивших лечение с применением психофармакотерапии и без него (Read & Dillon, 2013).

Психофармакотерапия в настоящее время – доминирующий метод в лечении острых психозов и для многих пациентов играет важную роль в предотвращении рецидивов заболевания. Прекращение терапии нейролептиками связывали с увеличением частоты рецидивов и возрастанием смертности (Tiihonen, Tanskanen & Taipale, 2018). Профессор Тихонен и соавторы в своем исследовании выявили, что, вероятнее всего, невозможно установить минимальный временной период назначения нейролептиков, после которого было бы безопасно прекратить их применение, поскольку риск рецидива увеличивался с течением времени. Так как лишь небольшой процент рецидивов был отмечен за период менее 6 месяцев, авторы исследования пришли к выводу, что возникновение рецидива, вероятно, не связано с гиперчувствительностью нейрорецепторов. Примечательно, что 30 % пациентов, прекративших прием лекарств на ранней стадии, не были повторно госпитализированы, что позволяет предположить, что некоторые пациенты могут обходиться без поддерживающей психофармакотерапии. Исходя из моего клинического опыта, я смог помочь многим пациентам добиться значительного улучшения качества жизни, которого они не могли достичь с применением только поддерживающей терапии медикаментами. Несмотря на то, что я наблюдал пациентов, успешно справлявшихся со снижением дозы лекарств без рецидивов, что касается пациентов, желающих полностью прекратить прием лекарств, у меня не было большого успеха полной отмены нейролептиков без возобновления симптоматики психоза.

Психофармакология остается доминирующим методом терапии, несмотря на наличие доказательств того, что некоторые больные способны достичь восстановления без лекарств (Bola & Mosher, 2002, 2003); несмотря на наблюдения, показывающие, что большинство пациентов с впервые возникшим психотическим состоянием, получающих активную психосоциальную помощь, могут демонстрировать положительную динамику или без применения медикаментов, или со снижением дозы препаратов (Aaltonen, 2011; Cullberg, Levander, Holmqvist, Mattsson & Wieselgren, 2002); несмотря на весьма незначительные показатели положительного ответа среди пациентов, принимающих нейролептики, по сравнению с контрольной группой плацебо (Leucht, Arbter, Engel, Kissling & Davis, 2009); несмотря массу тяжелых побочных эффектов медикаментозных препаратов; несмотря на то, что в долгосрочной перспективе от половины до двух третьих пациентов достигают длительных периодов восстановления и можно предположить, что психоз не является по определению необратимым состоянием (Ciompi, 1980; Harding, Brooks, Ashikaga, Strauss & Breier, 1987a, 1987b); и несмотря на наблюдение, что многие пациенты, которые прекращают прием препаратов, выздоравливают, что указывает: не всем без исключения пациентам нужно принимать нейролептики на протяжении всей жизни для успешного восстановления (Harrow & Jobe, 2007). Несомненно, 60-летний опыт применения преимущественно биологической парадигмы – это время, достаточное, чтобы прийти к выводу, что нам необходимо обратить внимание на психологические и социальные методы лечения.

Доводы в пользу применения психотерапии при психозе

Программа амбициозной психотерапии, описанная в этой книге, созвучна с движением recovery, сменой парадигмы, произошедшей в середине 1970-х годов, когда в центр внимания были поставлены пациенты / потребители психиатрической помощи / «эксперты по опыту» (Американская психологическая ассоциация – American Psychological Association, 2014) (личностно-социальное восстановление (recovery) ― длительный личностный процесс возвращения (при измененности отношений, чувств, восприятий, целей, наличии вызванных болезнью ограничений) через сохранение надежды и восстановление самоконтроля, преодоление утраты активной позиции, стигмы тяжелой психической болезни – к наполненной смыслом жизни и обретению вновь значимой ценностной роли (Гурович И. Я., Любов Е. Б., Сторожакова Я. А., 2008. – Науч. ред.). В отличие от традиционной генетической модели шизофрении как заболевания головного мозга, основной целью которой было уменьшение симптомов хронического психоза с помощью лекарств, движение recovery поставило перед собой более амбициозную цель: чтобы люди, страдающие психотическим заболеванием, могли рассчитывать на значительное восстановление функциональных возможностей, достаточное для трудовой деятельности и межличностных отношений, а также были способны вести полноценную жизнь (Deegan, 2003). Движение за гражданские права, законодательство, признающее потребности лиц с ограниченными возможностями, и доказательства того, что люди, страдающие психозом, могут выздороветь (Zipursky, Reilly & Murray, 2013), создали благоприятные условия для этого сдвига.

Восстановление представляет собой широкую концепцию, которая включает не только цель сокращения психотической симптоматики, но и признание того, что люди, заболевшие в молодости, утратили годы крайне важного жизненного опыта, который не может быть компенсирован лекарствами. Организация служб психического здоровья и профилактики злоупотребления психоактивными веществами SAMHSA (The Substance Abuse and Mental Health Services Administration) определяет четыре аспекта восстановления: возможность преодолеть недуг или справляться со своей болезнью; стабильное место для жизни; значимые ежедневные действия и ресурсы для участия в жизни общества; отношения и социальные связи, которые обеспечивают поддержку, дружбу, любовь и надежду (SAMHSA, 2011). В отличие от фармакологии, которая ориентирована на врачей, восстановление ориентировано на человека, служит автономным процессом и направлено на расширение возможностей пострадавшего от психического заболевания индивида. При этом ожидается, что восстановление будет нелинейным процессом: это путь непрерывного роста, на котором встречаются отдельные неудачи, когда человек учится на собственном опыте. Амбициозная психотерапия может оказать чрезвычайно ценную помощь в восстановлении.

Широко распространенное пессимистическое настроение следует за убеждением, что по своему существу «шизофрения» – это хроническое заболевание головного мозга, для которого нам еще предстоит найти биологическое лечение. При таком умонастроении врачи первичного звена могут чувствовать, что, предоставляя традиционное лечение, они проводят паллиативные поддерживающие процедуры, дожидаясь, когда прибудет биологический «мессия». Ожидание того самого биологического лекарства обеспечивает бесконечные возможности для обоснования терапевтических неудач. Если мы не ожидаем, что пациенты действительно выздоровеют, мы меньше думаем о том, что еще мы можем сделать сейчас, и удовлетворяемся мыслью о том, что мы уже делаем все возможное. Поскольку психоз – сложное биопсихосоциальное расстройство, которое несет психологический отпечаток неблагоприятного жизненного опыта, хронический психоз никогда не будет побежден изолированной биологической терапией. На мой взгляд и по мнению многих моих единомышленников-клиницистов, существенной причиной высокой смертности, заболеваемости и длительной утраты функциональных способностей при психозе оказывается неспособность психиатрии включать амбициозную программу индивидуальной психотерапии в лечение психоза. Кэрон (2003) описал отсутствие психотерапии для пациентов с психозом как трагедию. Я согласен. Психотерапия не может заменить психофармакотерапию, однако психотерапия должна быть основой лечения.

Чтобы быть справедливым, в то время как успешные подходы, такие как Сотерия (Soteria House – небольшое жилое сообщество, предоставившее благоприятное безопасное место, где люди с психозом могли выздороветь без использования нейролептиков), предлагают жизнеспособные альтернативы лекарствам, ни одна система общественного здравоохранения нигде в мире не обходилась без психофармакологии в каком-либо виде. Как отмечалось ранее, нейролептики могут облегчать острые симптомы психоза у многих пациентов и способствовать «стабилизации» пациентов в сообществе, однако эти препараты далеко не панацея. Некоторые пациенты, которые придерживаются назначенной терапии, сообщают, что нейролептики притупляют их чувства; и это может помогать людям выносить их бредовые убеждения, не изменяя их фундаментально (Mizrahi, Bagby, Zipursky & Kapur, 2005). Широко цитируемые Клинические испытания эффективности терапевтического вмешательства CATIE (Manschreck & Boshes, 2007), где проводилось сравнение эффективности и побочных эффектов антипсихотических препаратов первого и второго поколений, показали, что в целом более новые препараты не были существенно более эффективными, чем старые и дешевые лекарства (Leucht, Kissling, & Davis, 2009). В своей оценке того, что психиатрия узнала из исследования CATIE, Либерман и Строуп (2011) высказывают мнение, что смотреть на результаты исследования CATIE – это все равно, что видеть императора без одежды. Они заключают: «Говоря об отличиях между антипсихотиками, мы говорим в большей степени об их побочных эффектах, чем об их терапевтических эффектах» (с. 772).

Еще одна причина рассматривать психотерапию заключается в том, что нейролептики вызывают повреждение ткани головного мозга. Долгосрочное контрольное МРТ-исследование изменений головного мозга у пациентов с хроническим психозом, получающих нейролептики, выявило, что потеря мозговой ткани в течение курса нейролептического лечения не коррелирует с тяжестью заболевания или злоупотреблением психоактивными веществами, а связана с общим воздействием нейролептиков и продолжительностью психоза без лечения (Andreasen, Liu, Ziebell, Vora & Ho, 2013; Ho, Andreasen, Ziebell, Pierson & Magnotta, 2011). Учитывая структурные изменения головного мозга из-за общего нейролептического воздействия, авторы предлагают свои клинические рекомендации: «При изучении относительного баланса эффектов, а именно длительности рецидива в сопоставлении с интенсивностью антипсихотического лечения, это исследование проливает свет на неприятную дилемму, с которой сталкиваются клиницисты. Профилактика рецидивов важна, но она должна осуществляться с использованием минимально возможных для контроля симптомов дозировок медикаментов» (с. 609).

Психосоциальные методы лечения, в том числе психотерапия, способны помочь уменьшить кумулятивное воздействие нейролептиков на пациента, как это было продемонстрировано в крупном многоцентровом двойном слепом контролируемом исследовании, проведенном на базе государственных амбулаторных учреждений (Kane et al., 2016; Mueser et al., 2015). В этом исследовании пациенты, которые входили в процедуру NAVIGATE, включавшую в себя персонализированное управление планом медикаментозного лечения с меньшим количеством назначаемых лекарств, семейные интервенции, индивидуальную психотерапию с ориентацией на устойчивость и оказание помощи с трудоустройством, показали лучшие результаты с точки зрения качества жизни, чем пациенты, проходившие обычное лечение в государственных клиниках, которое включало более высокие дозы нейролептиков. Иными словами, пациенты, которые получали меньше лекарств и больше психосоциальной терапии, в том числе индивидуальную психотерапию, показали лучшие результаты.

Когда психиатрия делает одностороннюю ставку на лекарства, она обрекает некоторых пациентов на жизнь без особой надежды. Один пациент, страдавший психозом, однажды сказал мне на нашем первом амбулаторном сеансе психотерапии, что, когда ему сообщили, что он отвечает критериям для выписки, поскольку у него больше нет ярко выраженных суицидальных наклонностей, он принял решение покончить с собой после выписки. Несмотря на то, что, находясь в стационарном отделении, он не выражал таких острых суицидальных идей, как это было при поступлении, он по-прежнему ощущал отчаяние, думая о своем будущем. Он предположил, что сотрудники больницы, конечно же, знали об этом, потому что он говорил им это много раз. Он рассудил, что, если после 6 недель интенсивного стационарного лечения медикаментами врачи выписывали его, они сделали все возможное и больше ничем не могли ему помочь. Его невеста и лучший друг убедили его не сдаваться и подтолкнули обратиться к психотерапевту.

Опровержение мифов

о психотерапии при психозе

Каждое поколение клиницистов за последние 100 лет включало специалистов, которые лечили пациентов с психозом с помощью психотерапии и писали о своей работе (Stone, 1999). Психоанализ породил чрезвычайно ценные идеи о психозе и ряд одаренных клиницистов, но психоаналитики мало что сделали для распространения психодинамической психотерапии в государственной психиатрии (Garrett & Turkington, 2011). Сторонники КПТ больше преуспели в этом отношении, но ни КПТ, ни психодинамическая психотерапия не стали стандартной частью традиционного общепринятого лечения. У неудач внедрения этих видов терапии есть исторические, клинические, политические и финансовые причины.

Самым большим препятствием на пути распространения психотерапии при психозе стало широко распространенное убеждение, что этот вид лечения не представляет никакой ценности. С появлением нейролептиков в 1950-е годы, а также в 1970-е и 1980-е годы был проведен ряд исследований по изучению эффективности психотерапии при психозе по сравнению с применением медикаментов (Karon & VandenBos, 1972, 1981; May, 1968). Исследование Мэй, где с пациентами работали неопытные психотерапевты, показало, что использование одной психофармакотерапии лучше, чем только психотерапия, но что медикаментозная терапия в сочетании с психотерапией превосходит лечение с применением исключительно медикаментов. В исследовании Кэрона и ВанденБоса (Karon and VandenBos, 1981) пациентов лечил или один из двух психотерапевтов, имеющих опыт психотерапии психоза, или неопытные психотерапевты, находившиеся под наблюдением этих опытных клиницистов, причем одна группа пациентов получала лечение в виде психотерапии в сочетании с психофармакотерапией от неопытных психотерапевтов, а другая группа получала только психотерапию от неопытных психотерапевтов. Результаты показали, что пациенты, проходившие лечение психотерапией, провели в больнице примерно в два раза меньше времени, чем группа, получавшая обычное медикаментозное лечение. Также наблюдалось значительное снижение расстройств мышления по сравнению с контрольной группой, которая не проходила психотерапию. Контрольное исследование через два года показало, что у пациентов, наблюдавшихся неопытными психотерапевтами и не получавших медикаментозного лечения, не снизилось общее количество дней, проведенных ими в стационаре, в то время как опытные терапевты, проводившие лечение пациентов как с применением лекарственных препаратов, так и без них, смогли добиться сокращения количества дней, проведенных пациентами в больнице. Это исследование подчеркнуло важность опыта психотерапевта в психотерапии при психозах. Оно отличается от исследования Мэй и большинства других исследований тем, что продемонстрировало: для некоторых пациентов применение одной только психотерапии превосходит эффект медикаментозного лечения. Результаты этих и трех других работ обобщены в отчете крупнейшего Бостонского исследования психотерапии (Boston Psychotherapy Study), посвященного психотерапии психоза, которое проведено на сегодняшний день (Gunderson et al., 1984; Stanton et al., 1984). Это исследование проходило в то время, когда влияние биологического подхода возрастало, а влияние психоанализа уменьшалось, и авторы выдвинули гипотезу, что психодинамическая психотерапия будет более эффективной, чем поддерживающая психотерапия. Исследование сравнило эксплоративную, инсайт-ориентированную психотерапию (EIO), в которой использовались психодинамические методы, с поддерживающей адаптивной психотерапией (RAS), которая фокусировалась на решении проблем здесь и сейчас. Оно было проведено на трех базах с участием 95 пациентов и 81 опытного психотерапевта с последующим двухлетним контрольным наблюдением, хотя и со значительным показателем отсева. На это исследование было затрачено огромное количество времени, ресурсов и научной мысли, и подобное достижение не скоро будет повторено, учитывая современное состояние финансирования исследований, где предпочтение уделяется развитию нейронаук. Наиболее поразительным и неожиданным результатом было то, что, хотя состояние пациентов улучшилось после психотерапии, между терапевтическими группами не было значительных различий по большинству показателей. В соответствии с основным направлением каждого вида терапии при применении RAS наблюдалось явное преимущество в снижении числа рецидивов, улучшении показателей трудовых функций при выполнении обязанностей по дому, в то время как при применении инсайт-ориентированной психотерапии EIO было выявлено некоторое преимущество в улучшении функционирования эго и познавательных способностей. Как было верно отмечено в исследовании Кэрона (1972), последующий анализ роли опыта психотерапевтов выявил значительную связь между опытным динамическим подходом и лучшими результатами (Glass et al., 1989).

Поскольку не удалось подтвердить явное преимущество психодинамической терапии, результаты Бостонского исследования не вдохновили к дальнейшему изучению психотерапии психоза, пока специалисты, изучавшие КПТ, не возобновили работу в этом направлении в 1990-е годы. В 1980-е и 1990-е годы не только считалось, что психотерапия неэффективна, но даже идея о том, что психотерапия может быть вредной, просочилась в литературу по психиатрии. Дрейк и Седерер (Drake & Sederer, 1986) опубликовали статью, основанную на истории одного пациента, которого они никогда не видели, чья семья утверждала, что пациент начал бредить и пришел в возбужденное состояние после посещения психотерапии пять раз в неделю. Никаких особенностей проводимой психотерапии не было описано. Тем не менее авторы предположили, что психотерапия может быть вредной для пациентов с шизофренией. Лоттерман (2015) прослеживает это описание единственного случая, поскольку он, возможно, способствовал формированию мнения других исследователей, цитировавших эту статью в духе того, что психотерапия несет вред людям, страдающим психозом (Mueser & Berenbaum, 1990; Scott & Dixon, 1995). То, что можно было бы принять за разумное предостережение (что чрезмерно интенсивная психотерапия, которая инициирует регресс, может быть опрометчивым выбором), переросло в ныне распространенный цинизм в отношении психотерапии при психозе.

Исследования, проведенные до настоящего времени, не стали адекватным критерием эффективности психотерапии при лечении психозов. История фармакотерапии служит поучительным контрастом. Когда пионеры химиотерапии отмечали отдельные положительные результаты среди частых неудач, они не вывесили белый флаг, а восприняли индивидуальные положительные примеры как доказательство того, что со временем могут быть достигнуты лучшие результаты. Они были правы. Они не сдались. Они провели больше исследований, и усовершенствовали свои методы лечения, и добились повышения эффективности. Точно так же недавнее исследование показало, что у пациентов с резистентностью к клозапину улучшилось состояние после 9 месяцев КПТ по сравнению с обычным лечением клозапином, однако улучшение в группе КПТ не сохранялось через 21 месяц после прекращения психотерапии (Morrison et al., 2018). Исходя из этого, Скулер предполагает, что потеря эффекта КПТ после прекращения лечения может не так сильно отличаться от утраты эффекта после отмены медикаментов. Очевидные дополнительные преимущества применения КПТ у пациентов, уже принимающих наиболее эффективный из имеющихся нейролептиков, должны побудить исследователей выяснить, как сохранить или увеличить этот положительный эффект (Schooler, 2018). «Шизофрения» не приводит к неизбежному ухудшению психического состояния. Пациенты иногда выздоравливают без лекарств. Многие показывают периоды полноценного функционирования, несмотря на хроническую инвалидность. Есть все основания надеяться, что, совершенствуя методы психотерапии, мы сможем помочь нашим пациентам достичь лучших результатов, чем у нас получается на сегодняшний день. Литература по психотерапии полна обнадеживающих клинических примеров, но, в отличие от онкологов, которые были вдохновлены ранними положительными результатами, психиатры преждевременно сдались, закрывая книгу по исследованиям психотерапии психозов слишком рано. Пришло время вернуться назад и действовать более осознанно.

Несмотря на успехи в работе ведущих клиницистов на протяжении всего ХХ века, эмпирические исследования, демонстрирующие эффективность КПТ и индивидуальной психодинамической психотерапии при психозе, а также свидетельства от первого лица о восстановлении от психоза, сохраняется предвзятое отношение к психотерапии [1]. Психиатрия отказалась от исследования психотерапии, не пытаясь разработать более эффективные методы. Предубеждение против психотерапии психоза особенно поразительно, учитывая доказательства того, что КПТ может способствовать снижению симптоматики, устойчивой к нейролептикам (Rathod, Kingdon, Weiden & Turkington, 2008), несмотря на удручающие сообщения о предвзятости публикаций, когда нет огласки негативных исследований нейролептиков в пользу публикации исследований с положительными результатами. Например, величина эффекта в неопубликованных исследованиях нейролептиков составила только 0,23 – меньше половины от показателя, представленного в опубликованных исследованиях (0,47), это статистически значимая разница (Turner, Knoepflmacher & Shapley, 2012). Замалчивание испытаний нейролептиков с отрицательными результатами преувеличивает эффективность лекарственных препаратов по сравнению с психотерапией.

Таким образом, было бы справедливо сказать, что имеются убедительные доказательства эффективности психотерапии при психозе: клинические случаи успешной психотерапии и некоторые данные рандомизированных исследований, говорящие в пользу ценности психотерапии. Все это должно побудить интерес к исследованию и совершенствованию методов психотерапии, а не привести к общему отказу от психотерапии как метода лечения.

Совокупный опыт нескольких клиницистов за прошедшие десятилетия, отмеченный ранее, как правило, не учитывается, в то время как рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) считаются единственным доказательством настоящей ценности. РКИ хорошо подходят для изучения влияния независимой переменной (методики лечения) на зависимую переменную (измеримый симптом), если предполагается линейная причинная зависимость. РКИ во многом не подходят для изучения долгосрочной психотерапии психоза, когда зависимая переменная (человек) не пассивный реципиент лечения, а активный агент изменений, который формирует лечение непредвиденными способами (Carey & Stiles, 2016). Если изучающий принимает другие методы доказательства, такие как последовательное ранжирование, сходимость (конвергенция) концепций и результатов и постепенное устранение альтернативных объяснений, он найдет существенные данные в поддержку психотерапии психоза.

Согласно DMS-5 (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам), одна и та же картина симптомов может быть диагностирована как «краткий реактивный психоз» или «шизофрения», в зависимости только от продолжительности заболевания. Определение «шизофрения», основанное на продолжительности заболевания, а не на комплексе патогномоничных симптомов, позволяет некоторым прийти к выводу, что больные с психозом, достигшие восстановления без лекарств, в действительности не страдали «шизофренией». Если «шизофреники» определяются как неизлечимые люди, трудно ожидать как значимого эффекта психотерапии в их лечении, так и живого интереса к исследованиям в области психотерапии.

Понимание психологии психоза требует от клинициста эмпатии и понимания механизмов психологической защиты и уровня эмоциональных страданий, которые не часто встречаются в повседневной жизни. Когда клиницисты не видят большой связи между обычной психической жизнью и психотическими симптомами, польза от психотерапии при психозе может быть неочевидной.

Теперь дискредитированная этиологическая теория «шизофреногенной матери» как причины психоза была популярна в 1950-е и 1960-е годы. Очевидная эффективность нейролептиков в контроле острых психотических симптомов опровергает эту теорию. К сожалению, дискредитация этой единственной психологической гипотезы ставит под сомнение психологические теории в целом, отказываясь от одной неверной идеи, отвергает возможность психологического подхода вообще.

Фрейд не верил, что пациенты с психозом формируют поддающийся анализу перенос, и поэтому он не признавал и эффективность психоанализа для лечения психоза, по крайней мере в том виде, в котором он сам практиковал этот метод. За исключением некоторых примечательных примеров, психоаналитическое сообщество копировало отношение Фрейда и в значительной степени отказалось оказывать помощь людям с тяжелыми психотическими расстройствами. Обучающие программы по психиатрии последовали этому примеру, мало углубляясь в изучение психотерапии психозов в своих учебных планах (Kimhy et al., 2013).

Психотерапия не смогла утвердиться не только потому, что она была вытеснена биологическими методами лечения, но и потому, что классический психодинамический подход часто оказывается неэффективным, если психотерапевты слишком рано обращают внимание на интерпретацию бессознательных психологических значений психотических симптомов и уделяют слишком мало внимания когнитивным механизмам пациента и сознательным переживаниям симптомов психоза. Я надеюсь, что эта книга поможет восстановить этот баланс.

Что касается моего личного опыта, когда я окончил ординатуру (резидентуру) по психиатрии около 40 лет назад и вскоре после этого получил подготовку в сфере психоанализа, я хотел заниматься психотерапией с пациентами, страдающими хроническим психозом, в секторе общественного здравоохранения, но обнаружил, что клинические навыки, которые я приобрел во время ординатуры в психиатрической больнице, не отвечали этой задаче. Спустя годы, все еще интересуясь психотерапией психоза, я стал читать литературу по когнитивно-поведенческой психотерапии, которая начала появляться в Великобритании в начале 1990-х годов. Осознавая ценность этого направления, я решил, что мне следует отложить в сторону спокойную и стабильную карьеру психоаналитика и, приближаясь к среднему возрасту, вернуться к образованию. Я читал документы и учебники, посещал тренинги по КПТ, ходил на конференции и начал лечить пациентов с психозами под наблюдением двух опытных британских психотерапевтов-специалистов в области КПТп, доктора Дугласа Тюркингтона и доктора философии Элисон Браббан. Это обучение оказалось бесценным. Оно позволило мне вспомнить мои первоначальные амбиции заниматься психотерапией с людьми, страдающими психозом. Лучше поздно, чем никогда.

Мои новые знания сразу же доказали свою ценность. Моим первым пациентом стала женщина с хроническим параноидным психозом, которая до начала психотерапии проходила стационарное лечение каждый год в течение 5 лет. Лечение Аши описано в главе 15. После 4 месяцев психотерапии один раз в неделю и последующего наблюдения в течение 15 лет она ни разу не возвращалась в стационар. Вторым пациентом, которого я лечил в начале практики, был мужчина с хроническим параноидным бредом, который находился в государственном судебно-медицинском учреждении в течение 15 лет, после того как убил свою семью. Лечение Каспера также кратко изложено в главе 15. После 9 месяцев психотерапии, проводимой один раз в неделю, он продемонстрировал достаточные успехи и получил одобрение на пропуск за пределы отделения. В следующем году его выписали из стационара в специализированный интернат. Учитывая то, что за 15 лет традиционного лечения он не достиг улучшения и не был готов к выписке, он наверняка умер бы в больнице, если бы не работа, проделанная им на сеансах психотерапии.

Большинство клиницистов периодически посещают разные конференции и время от времени говорят о том, чтобы засчитывать часы непрерывного образования в пользу получения лицензии, но эти учебные мероприятия слишком коротки, чтобы развить уверенность в новых клинических навыках. Никто не может научиться психотерапии и стать специалистом КПТ или психодинамическим психотерапевтом в ходе часовой обучающей беседы или обзорного курса на выходных. Я надеюсь, что эта книга вдохновит по крайней мере нескольких врачей, занимающихся КПТ, и психодинамических психотерапевтов «вернуться в школу», чтобы уделить время и достаточное внимание тому, что могут предложить коллеги, придерживающиеся другого концептуального подхода. Я надеюсь, что врачи, работающие в государственной психиатрии, сочтут эту книгу полезной, потому что именно в государственных клиниках проходят лечение большинство пациентов с психозами. В настоящее время я пытаюсь узнать больше о техниках осознанности (Pradhan, 2015), медитации, десенсибилизации и переработке движений глаз ДПДГ (EMDR) (Wilson et al., 2018), терапии принятия и ответственности (Harris, 2009) и других методах, которые могут позволить пациентам говорить о том, что иначе было бы невыразимым.

Эта книга состоит из трех частей. В первой части я рассматриваю современные биологические и психологические теории этиологии психоза и предлагаю модель, которая объединяет биологический и психологический подходы. Во второй части я описываю подход к психотерапии психозов, который служит логическим следствием этой теоретической модели, технику, которая объединяет КПТ и психодинамический метод. В третьей части я описываю современное состояние лечения людей, страдающих психозами и находящихся в государственных клиниках, и предлагаю модель для изменения. В этой книге я привожу примеры применения моего подхода, подкрепленные клиническим материалом. Все примеры представляют собой случаи из работы с реальными пациентами, которым я дал псевдонимы и изменил отличительные детали, в соответствии с современными этическими стандартами соблюдения конфиденциальности в профессиональной литературе (Clifft, 1986; Gabbard, 2000).

Я хочу подчеркнуть, что не утверждаю, будто изобрел новую терапию. Я стараюсь не давать уже известным понятиям новые имена. Не пытаюсь создать исчерпывающий обзор применения КПТ или техник психодинамической психотерапии при психозах. Скорее, я комбинирую аспекты психодинамического подхода (в частности, теории объектных отношений) с определенными методами КПТ для лечения психоза, чтобы сформировать комплексную терапию, которая удобна мне как клиницисту и приносит положительные результаты для моих пациентов.

Часть I

Теория