В руках инженера. Как технические специалисты спасают человеческие жизни

В руках инженера

Как технические специалисты спасают человеческие жизни

Автор сердечно благодарит всех тех, кто помогал этой книге появиться на свет: информационно, эмоционально, морально и финансово. Без вас этой книги бы попросту не было. Это факт.

Заранее хочу вас предостеречь кое о чём. На страницах этой книги речь пойдёт о медицине и обо всём, что с ней напрямую связанно. Некоторые вещи вас могут удивить или даже шокировать. Некоторые могут вызвать неприязнь.

Вам могут показаться странными и неприемлемыми некоторые высказывания, применённые мной, и я вас понимаю в этом. Но по-иному было попросту нельзя.

Я вас обо всём предупредил.

Эпиграф:

…Тяжело в учении – легко в очаге поражения…

Народная глупость

Введение

Это страшное и таинственное слово – «Операционная». Место, пугающее людей одним только своим названием. Место, являющееся, что называется, тайной за семью печатями. Потому что пациент никогда не знает, что там происходит с ним в тот момент, когда он находится в бессознательном состоянии – под полной властью общего наркоза. И это не плохо и не хорошо. Это просто факт. Без эмоциональный и безапелляционный. Факт и точка (почти как новый бренд… Но, не об это сейчас).

Понятно, что операционная – это помещение, которое в обязательном порядке наполняется людьми сугубо профессиональными, и они всецело готовы прийти на помощь пациенту. И приходят на помощь человеку, попавшему в столь неприятное положение со своим здоровьем. Их много, давайте их назовём. Это и хирурги: один или несколько, выполняющие сложные манипуляции с организмом человека. Работа почти магическая, сродни колдунству и шаманству, если позволите такой эпитет. Ассистент хирурга – его дополнительные руки и глаза. Его помощник. Его правая рука. Операционная сестра, вовремя подающая инструменты, другие нужные вещи и прочие расходные материалы. Анестезиолог и (или же, а такое тоже бывает, просто не везде и всюду) – сестра-анестезистка, которые призваны снизить уровень боли, получаемый человеческим организмом во время операции до минимума, погружая человека в липкое состояние бессознательного сна. Это специалисты, которые стоят на страже спокойствия пациента. Есть даже такая шутка, что анестезиологи – это те люди, которые защищают человека от хирурга.

Санитарка, или даже несколько санитарок, которые следят за чистотой операционного помещения, убирая окровавленные бинты, принося необходимые материалы в операционную и, в общем и целом, помогающие хирургам и всей команде. Перфузиолог, который следит за процессом искусственного кровообращения, за работой аппарата «искусственное сердце-легкое», являясь, по сути, вторым сердцем человека. Врач УЗИ, который делает срочные исследования непосредственно в процессе проведения операции. И ещё многие, и многие другие медицинские специалисты, которым нужно ставить памятники при жизни, возносить хвалу, достойно оплачивать их труд, отмечать премиями и так далее и тому подобное.

Люди, которых благодарный пациент и «выдохнувшие» и уставшие родственники благодарят, уж извините за тавтологию, по окончании успешной операции.

Но есть и другие. Те специалисты, которые тоже носят белые халаты, маски и стерильные шапочки. Но чей труд почти всегда остаётся незаметен. Они почти всегда в тени. У них, уж как-то так сложилось, нет даже профессионального праздника в календаре. И на больших сценах их не награждают медалями и призами за различные вклады в добрые дела. Их фамилии практически никогда не фигурируют в сводках успешных и сложных операций. Да и вообще, про них очень редко вспоминают и их крайне благодарят. Но уж точно без их профессионализма не будет успешных операций. Вот никак и никогда, уж поверьте.

Так о ком же пойдёт речь? Сегодня я расскажу вам о людях, чья профессия называется «биомедицинский инженер». В этой книге я попробую довольно сжато, но всё же пролить свет на людей этой профессии. И рассказать вам о тех, кто всецело помогает медицинскому персоналу спасать ваши жизни и ваше здоровье.

А с чего бы ради я взялся рассказывать вам об этом? Имею ли я на это право? Кто, в конце концов, я такой? Да всё, в общем и целом, очень просто и банально. Я – один из них. Их этих самых технических специалистов, инженеров в операционной и реанимации. И за моими плечами ни один, и даже не два года опыта. Больше десяти лет я отдал этой профессии всецело, полноценно, порой в ущерб себе, семье и своему здоровью. И продолжаю контактировать с ней по сей день. Просто чуть более по касательной и чуть более эпизодически. Так что я не понаслышке знаю то, о чём буду вам тут говорить и рассказывать. А сказать мне есть о чём и про что. И нет, вы не угадали. Во мне говорит не обида на кого-то или банальное тщеславие. Я не прошу благодарностей лично в свой адрес. А хочу показать людей той профессии, о которой многие из вас даже не слышали. Хочу вывести их под прожектор вашего внимания.

Так что, усаживайтесь поудобнее, мы начинаем. Оговорюсь только заранее, чтобы в дальнейшем у нас с вами не возникло недопонимания. Что ни имен, ни фамилий, ни названий лечебных учреждений вы здесь не найдете из этических и моральных соображений. Надеюсь, вы меня в этом понимаете и поддерживаете.

И ещё одно небольшое, но не менее для меня важно отступление. Эту книгу я хочу посвятить моему отцу – Бедрину Андрею Юрьевичу, столь рано покинувшему этот мир – 29 января 2023 года. Посвящаю книгу именно отцу, потому что мощное техническое образование я получил благодаря тому, что отец был лётчиком, а мне пойти учиться на лётчика запретили врачи. А я так хотел, как и папа, прикоснуться к небу. И я стал инженером-конструктором, закончив технический институт по направлению аэро-ракетостроение. Более того. Ведь в медицине я оказался благодаря ему. А если точнее, его болезни. Это долгая история, которая, как мне кажется, в формате именно этой книги не очень уместна. Но просто знайте, что медицинским инженером я стал именно потому, что мой отец был очень долго прикован к постели. Долго и безнадёжно. Спасибо тебе, пап, за то, что повлиял на выбор жизненного пути. Спасибо тебе за всё.

А вот теперь, когда все важные ремарки произнесены, мы точно – начинаем.

Эпиграф:

 …Но мы не медики, парень,

  Нет, мы не медики,

  И хоть много знаний, техники, этики, но…

  Если нас спросят: чего мы хотели бы?

  Достичь только цели! О, только цели!

  Мы не медики, парень,

  Нет, мы не медики,

  Но каждый, как может, стремится к эстетике,

  Нет к нам порой ни любви, ни доверия,

  У тех, кто над нами, иные критерии…

  Мы не медики, парень!…

М.А. Бедрин на мотив песни А. Пономарёва – А мы не ангелы, парень

Глава 1.

«…И на первый взгляд, как будто не видна…»

Профессия биомедицинского инженера – это призвание. Как и любая другая профессия. Потому что данная работа сопряжена с сопереживанием человеческим болям, страданиям. Да-да, не удивляйтесь. Биомедицинские инженеры постоянно присутствуют рядом в процессе проведения операций. На их глазах реанимируют пациентов. На их глазах пациенты уходят из жизни. Эти люди постоянно находятся в реанимациях: детских и взрослых. Где люди, проходя постоперационный период, страдают, двигаясь по сложной кривой (если не сказать — синусоиде) выздоровления. Инженеры слышат их крики, видят их искаженные болью лица.

Биомедицинский инженер – это либо специфическое образование, полученное в довольно малом количестве высших учебных заведений нашей необъятной Родины, либо небольшая надстройка над любым серьёзным техническим образованием.

Так чем же занимаются специалисты этой профессии? Они приезжают на работу заранее, до прихода хирурга. Осматривают аппараты, отвечающие за жизнеобеспечение человека. Проводят тестирование, проверяют целостность различных систем. А уже после того, как рабочий день хирурга начнётся, когда пациент поступит в операционную, и начнутся все остальные манипуляции, эти люди сидят у телефона и ждут.

Ждут, что что-то может пойти не по плану. Что что-то попытается сломаться, раскалиброваться или выйти вообще – напрочь из строя. И тогда они очень оперативно приходят на помощь в то место, где техника пытается сбоить. И где технический прогресс не помогает, а мешает человеку остаться в мире живых. И уже там, лавируя между ногами хирургов и ассистентов, терпя капающие на голову различные жидкости (как биологические пациента (кровь да гной), так и медицинские (растворы, препараты и тэдэ и тэпэ)), порой на ходу договариваясь с медперсоналом о замене аппарата или его компонентов и частей, эти люди делают всё, чтобы операция завершилась именно так, как планируют хирурги. Чтобы результат получился именно такой, какой и был заложен изначально: чтобы человек выжил и получил соответствующую медицинскую помощь. Иными словами, в их руках находится жизнь и здоровье пациента, а иногда и медицинского персонала.

Но, так как пациент в операционной находится в состоянии наркоза, а пациенты в реанимации, к сожалению, полностью поглощены собственными болями и страданиями, работу этих людей не видит никто из приходящих в медицинское учреждение. Они, как истинные супергерои, остаются в тени.

Вот и выходит так, что для описания данной профессии отлично подходит строчка из всем известной советской песни:

«…Наша служба и опасна, и трудна,

И на первый взгляд, как будто не видна…»

                              В.П. Макаров

Потому как данная работа сопряжена как с риском для собственного здоровья, так и с риском для здоровья окружающих. А ещё, её редко замечают, редко отмечают, этих специалистов редко благодарят и, к огромному сожалению, редко ценят…

Но обо всём давайте по порядку…

Глава 2. Так для кого же?!

Хочу вам задать простой и, на мой взгляд, очень корректный вопрос. Скажите, пожалуйста, для кого к каждой вещи, которую мы покупаем и используем в своей повседневной жизни, пишется инструкция по применению? Сколько шуток мы с вами слышали про то, что инструкцию русский человек открывает лишь тогда, когда уже всё сломано?! Ведь инструкция – это что-то очень скучное. Это глупая и ненужная книжка. Штука, которую многие выбрасывают, ни разу не открыв. Ну или в лучшем случае она просто убирается вместе с коробкой нас какую-нибудь антресоль. Если, повторюсь, её со скептическим видом не выбросили в мусорное ведро, даже не открывая.

Это касается как игрушек, так и, к сожалению, чего уж греха таить, лекарств. Я же ни для кого не открыл сейчас Америку, нет?! Но, к ещё большему сожалению, это касается и очень сложной и технологичной техники, уж простите за тавтологию. В том числе, столь сложной, как медицинская.

К каждому аппарату производитель подготовил довольно объёмный талмуд, который инженеры в шутку называют «букварём», в котором содержится вся необходимая и исчерпывающая информация. Да, конечно же, там очень много, что называется, «воды». Но на это есть свои веские юридические причины. Она там есть хотя бы потому, что юридические нормы заполнения подобных документов обязывают производителей указывать там всю информацию. В том числе и ту, которую вам точно читать не обязательно. Из разряда, что микроскопом нельзя заколачивать гвозди. Ну, вы же и так это знали… Ну, ведь знали же?!

Или, к примеру, нельзя есть (или проглатывать) его отдельные составные части. Также там указывается, как его нужно утилизировать в случае чего. Вас это не то что не интересует, но вас это, даже по большому счёту, не касается. Уж не обижайтесь. Мы же здесь все с вами умные люди. Я уверен, что никакой медик не будет закусывать спирт окуляром от микроскопа.

Ну, это по меньшей мере не рационально и не вкусно, когда в мире существует великое множество прекрасных продуктов… Но мы сейчас не об этом.

Так вот, в начале каждой инструкции к высокотехнологичному аппарату указано, что к работе на данном аппарате допускается только… Нет, не так (выделяю красным цветом, написав капслоком и дважды жирно подчёркиваю) – только медицинский персонал, тщательно изучивший и усвоивший материал из этого документа. Точка. Без разночтений и кривотолков.

Вы будете удивлены, но к моему великому сожалению, по моему опыту лишь небольшой процент… Ну, давайте для простоты подсчёта мы округлим его в большую сторону и скажем, что их десять процентов – специалистов старшего медицинского персонала, а именно они плотно контактируют с этим аппаратом, открывали хотя бы раз в жизни инструкцию к этой технике. Подчёркиваю, хотя бы открывали. Про вдумчивое чтение я и не говорю.

К счастью, мне попадались хирурги, которые знали аппараты досконально, лучше меня. И они вызывали у меня восхищение и неподдельное уважение. Но, к огромному сожалению, чаще всего, когда я видел какие-то глупые проблемы и неурядицы с оборудованием, на мой корректный вопрос: «Читали ли вы инструкцию?», я ловил на себе насмешливый взгляд. Такой взгляд, с которым родитель смотрит на нерадивого ребёнка, который спросил какую-то глупость. Мол, что я там не видел, что там читать… Да и картинок там интересных нет… Короче, итак всё понятно. Вот, сюда тыкай, здесь дёргай, это двигай, сюда смотри.

А по факту, даже аппараты одного типа, даже одного производителя, но разных годов выпуска могут существенно отличаться по своему функционалу, набору команд и принципу их выполнения. Но ещё сильнее огорчают люди, которые упорствуют в своём невежестве. Упорствуют слепо и до конца. Что называется, до «победного». Только победа эта – Пиррова.¹

В одном из не скажу каких медицинских учреждений… Радует только то, что оно было реабилитационным, а не хирургическим… Так вот, там я столкнулся даже с такой формулировкой по поводу инструкции. Меня пригласили осмотреть набор самой разной физиотерапевтической аппаратуры. И вот, аппарат УВЧ (ультравысокочастотная терапия — метод лечения, при котором используют магнитные поля высокой частоты) не включается. Ну, то есть – это с их слов. Вот прям ни в какую. Аппарат старенький, советский, уже порядком замшелый, видавший виды. Но ведь технику тогда делали с колоссальным запасом прочности – всем это доподлинно известно…

Первым делом, не найдя инструкцию возле аппарата, я полез во всемирную сеть. По первым трём ссылкам популярного поисковика быстро была найдена нужная инструкция. Тут же внимательно мной прочитана и изучена. А после – проблема была устранена. И, как оказалось, проблемы-то никакой и не было вовсе. Я включал аппарат так, как мне показал медицинский персонал, пригласивший дня проведения работ. И, так как сам никогда с этим видом техники не общался, я доверился этим людям. Целиком и полностью. Они мне показали: «Сначала вот тут повернуть, потом вот тут нажать». А эффекта – нет. Просто ноль повдоль. А в паспорте было написано с точностью до наоборот: «Сначала нажать, а только потом повернуть, иначе прибор работать не будет». И когда я сделал ровно по букве паспорта – прибор запустился моментально, и без какого-либо вмешательства во внутреннюю конструкцию.

На мой удивлённый вопрос медицинский персонал развёл руками и с не скрываемым недовольством сказал: «Да что ты мне тут рассказываешь?! Я пятнадцать лет на этом аппарате вот так работала, и всё было в порядке. И вот только сегодня он отказался включаться. Не хочешь делать – так и скажи!». Я был искренне поражён услышанным до глубины своей инженерной души.

Или ещё в одном, но уже другом медицинском учреждении, очень дорогом и престижном, когда меня попросили подойти к аппарату с фразой «Знаете, он почему-то греется…» – я снова был потрясён. Первым делом я заглянул в техническое помещение этого аппарата, так как аппарат был сложным и был снабжён отдельной комнатой, где стояли все его «мозги». Там же стояли аппараты, нужные для охлаждения «мозгов» и частей аппарата, расположенных непосредственно в операционной. Каково же было моё удивление, когда охлаждающая жидкость была на с-а-а-а-а-мом донышке бачка. Да-да, как в той самой передаче. И на мой вопросительный взгляд, а, на минуточку, аппарат работал в таком виде примерно четыре года – я получил довольно стандартный уже ответ: «Ну, всё же работало…».

Вечная слава и хвала инженерам, которые разработали технику, способную в таких нечеловеческих условиях работать. И горе, и осуждение этим людям, которые не удосужились даже открыть инструкцию и прочитать несколько страниц. «Слава великому математику, позор Виктору Перестукину!»… Ой, кажется, это не отсюда.

Так вот, медицинские сотрудники не удосужились прочитать о том, что уровень охлаждающей жидкости нужно проверять минимум раз в три дня, и при необходимости доливать. А также очищать внешний фильтры, для снятия которых не требуется вообще никакого инструмента: их можно снять и отнести на улицу, где потом простучать и вернуть обратно. Или же пропылесосить. На худой конец, их можно сполоснуть под напором воды в раковине, так как они выполнены из металлических сеточек. Тут уж кому как удобнее. И, опять-таки, персонал был удивлён и смотрел на меня как на деревенского дурачка, что бегает по полю с рулём от КАМАЗа. Мол, какая инструкция, мальчик, ты чего? И так же всё работало. Зачем что-то менять?!

Вот и получается, что здесь мы с вами раскрываем первую проблему, с которой сталкиваются отечественные (про зарубежных не скажу; не потому, что не хочу, а я попросту не знаю — у меня статистики нет) медицинские инженеры – это нежелание медицинского персонала читать инструкции. На каком-то прям генетическом уровне. Или, перефразировав эту проблему, по каким-то причинам, отсутствие инструкций к аппарату в доступе и невозможность прочесть «букварь» у новых или уже присутствующих сотрудников. Эта причина довольно многогранна и имеет за собой порой довольно сильные нехорошие последствия.

Подытоживая, спрошу ещё раз – так для кого, по вашему мнению, пишутся эти длинные инструкции? Верно, именно для тех, кто будет являться, что называется на языке профессиональной терминологии, конечным пользователем. Для медиков. Но…

Но особо убийственное комбо – эта проблема будет иметь в спарке со следующей проблемой. Но о ней – в следующей главе.

Глава 3

. «Тренированному тренироваться – только растренировываться»

– Народная глупость

Да, именно так. И хотя название главы звучит крайне потешно и, я бы даже сказал, анекдотично, к моему великому сожалению – это выражение как нельзя лучше описывает положение вещей в системе формирования высококлассных медицинских специалистов. Возможно, потому, что внутри операционной хирург – это единственный человек, у которого из присутствующих, имеется высшее образование. Возможно, потому, что хирурги учатся всю жизнь. Возможно, потому, что они защищают научные работы и посещают различные симпозиумы. А возможно, потому, что уже на этапе учебы им, то есть хирургам, преподаватели кладут в голову мысль: «Вы — элита. От ваших рук зависят чужие жизни. Вы — лучше других»… И далее по тексту. И нет. Это не мои домыслы. Это то, что мне рассказывали молодые врачи, вышедшее из стен института. Им прямо так преподавательский состав и говорит.

Всё может быть, и доподлинно причина ниже описываемых событий мне не известна, но… Эти события, к сожалению, происходили неоднократно. Давайте по порядку.

Мне доводилось бывать и работать в медицинских учреждениях разного толка и финансового достатка, от местечковых региональных, до крупных федеральных. От полностью бюджетных, до наглухо коммерческих. Прям на всю голову. И в каждом из них, с разной частотой и с разным уровнем накала страстей, происходило примерно следующее. Поясню.

Хирург, или же несколько хирургов, был нетерпелив к младшему и (или же среднему) медицинскому персоналу. Отпускал пошлые, порой граничащие с нормами морали, шутки и подколы. Иногда это очень походило на целенаправленное унижение, а порой граничило с саботажем и вредительством.

К примеру, когда по окончании операции врач мог бросить инструмент или даже оборудование в медицинскую сестру или санитарку. Та могла оказаться не готовой к подобному повороту событий. По итогу инструмент или оборудование падали на твердый каменный пол, а потом в поломке упавшего вот этого чего-нибудь обвиняли младший и средний медперсонал. Знаете, с какой формулировкой? Ага, в точку. «Она же не поймала. Сама, значит, виновата!».

Иногда мне и моим коллегам, а также смежникам из иных технических служб приходилось слышать в свой адрес или же ощущать на себе пренебрежительное отношение со стороны хирургического персонала. Слава Богу, это случалось не всегда и не со стороны всех хирургов. Но это было. Факт. И, иногда вступая с ними, то бишь с хирургами, в спор и перепалку, в тот момент, когда мы (или они) оба переходили на повышенные тона, то со стороны хирурга часто «летел» аргумент: «А что вы на меня повышаете голос? У меня – высшее образование!».

И самое грустное во всей этой ситуации, что это – не проблема отдельно взятого врача. Он не виноват, по большому счёту. Это – проблема системы, которая, по каким-то причинам, пытается сообщить этим людям, что они выше остальных.

Потому что, если бы это была проблема отдельного человека, она бы не повторялась из раза в раз в разных учреждениях, повторюсь, как бюджетных, так и платных.

Нередко бывали случаи, когда технический персонал напрямую (не матом, конечно же) посылали как нерадивых заигравшихся ребятишек, мол, не мешайте людям работать. Потом, ночью приходите и делайте. И им, говорящим так, было всё равно на то, что у инженера рабочий день тоже есть. И он не до утра. Бывали случаи, когда звонили ночью (а такого понятия, как дежурство не было предусмотрено), а утром на работе удивлялись: «Ты почему не брал трубку?». В три часа ночи-то?! Личный телефон?!

Да, с одной стороны заслуга хирурга непререкаема. Именно его опытные руки выдёргивают с того света людей. Именно он стоит на страже чужого здоровья, замерев на грани между жизнью и смерть. Он и никто другой. Но…

Но только, вот незадача, Юрий Алексеевич Гагарин велик без сомнений. Это – человек, пронзивший космическую гладь. Доказавший человечеству многое. Но только смог ли он это сделать без Королёва и Циолковского, и целого ряда людей, фамилии которых даже я не назову, но они точно были. Они проектировали, они собирали, заправляли, проверяли, устраняли, переживали, в конце концов. Это – огромный труд слаженной большой команды. Но в истории осталось имя Гагарина. Хорошо это или плохо? Это – факт. Это – данность. И труд простых людей зачастую незаметен.

То же самое и здесь. Быть может, пример грубоват. Но он очень точно подходит. Ведь есть хирург, чью руку пациент жмёт, когда понимает, что он жив. Хирург это тот, кому благодарные родственники дарят букет цветов или бутылку какого-нибудь дорогого алкоголя. А есть скромная команда: операционные сёстры, ассистенты, санитарки. И, в том числе, люди, которых снисходительно называют «обслуживающий персонал».

К моему огромному сожалению, у медицинского персонала верхнего уровня очень часто наблюдается закостенелость в вопросах обучения работы на оборудовании. Не желание вникать в функционал и понимать принципы работы. А это важно. Иначе работа техники будет напоминать магию, а в столь точной и ювелирной работе, как медицина, – это крайне недопустимо. Да, рядом есть медицинский инженер, но он не может все время стоять рядом и нажимать за врача кнопки… Или может? И насколько вообще нужен инженер, если врач прочитает инструкцию к аппарату?

Давайте в качестве иллюстрации к вышесказанному я освещу пару случаев, явно показывающих о необходимости читать инструкции и слушать инструктаж и, в тоже время о нежелании это делать. О необходимости в точности уметь применять накопленные знания и умения. Согласны? Ну, поехали.

***

Однажды, в одном медицинском учреждении, в стенах которого проходят разноплановые операции, в цепкие лапы медицинских специалистов попал новый и довольно непростой в эксплуатации аппарат. Тут нужна обязательная преамбула. Когда вы приобретаете за много денег сложную медицинскую технику, на которой впоследствии будут сделаны, возможно, «громкие» операции – фирма-производитель или же поставщик «в нагрузку» обычно высылает специалиста, который выполнит процесс обучения эксплуатации данного оборудования: расскажет о его нюансах, ответит на вопросы и даже поприсутствует на первых операциях. Такой специалист называется аппликатором, а сам процесс – аппликацией. Вот, конец преамбулы. Теперь к сути.

Аппарат приехал, его официально ввели в эксплуатацию. Потом приехал специалист по обучению и, вроде как (вроде, потому что свидетелем процесса обучения ни я, ни мои коллеги-инженеры не были, но говорят, что процесс был) провёл обучение медицинского персонала. Провёл, да и уехал, подписав необходимые бумажки.

Прошло какое-то непродолжительное время, и инженера по телефону вызывают в операционную. Мол, новый аппарат развыпендривался, и мы не можем работать. По прибытии в операционную инженера ждало не слабое такое удивление. А именно: аппарат был полностью исправен, просто присутствующая операционная бригада всем составом смотрела на этот аппарат, что твой пятиклассник на теорему Ферма. На закономерный вопрос технического специалиста о прошедшем недавно обучении, поступил нервный ответ, мол, некогда сейчас рассусоливать, операция сложная. оперирует заведующий, и тэдэ, и тэпэ.

Сглотнув комок праведного гнева, технический специалист ответил на несколько базовых вопросов по работоспособности аппарата. А через некоторое время, после нервных криков со стороны хирурга на девушку-оператора этого прибора, встал за аппарат сам (жалко стало девушку, хоть она и безалаберно отнеслась к процессу обучения).