Про аллергию и иммунитет. Просто и понятно
© Назарова Е.В., текст, 2022
© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2022
Введение
Меня зовут Евгения Назарова. Я врач – аллерголог-иммунолог. Живу в Москве и воспитываю двоих детей-аллергиков (да, видимо, не зря в свое время выбрала именно эту специализацию!).
Сыну девять лет, у него аллергия на животных и бронхиальная астма, дочери – пять, у нее атопический дерматит, а в раннем детстве была пищевая аллергия на яйца. Так что я отлично знаю, с какими проблемами сталкиваются аллергики, – не только как врач, но и как мать.
Я из династии врачей, поэтому выбор профессии, по сути, был предрешен. Когда дома с пеленок слышишь сплошь разговоры о медицине, это накладывает отпечаток. Мой муж тоже из семьи потомственных врачей, с ним мы познакомились в институте. В общем, кругом одни медики…
Я окончила Российский государственный медицинский университет, затем поступила в ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА[1], где прошла ординатуру, работала врачом стационара и защитила кандидатскую диссертацию по теме «Способы оценки контроля бронхиальной астмы». На сегодняшний день я являюсь заместителем главного врача и заведующей отделением госпитализации в ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА, ведущем учреждении по аллергологии и вопросам взрослой иммунологии в России.
Мне повезло – я действительно люблю свою работу! Я веду телеграм-канал: doc.nazarova (https://t.me/docnazarova), группу ВКонтакте (https://vk.com/docnazarova) и сайт docnazarova.ru, где стараюсь доступным языком рассказывать про аллергию и иммунитет. Как правило, у врачей, особенно в поликлиниках, не хватает времени на приеме, чтобы разъяснить все тонкости и нюансы аллергологии и иммунологии. А у пациентов остается много вопросов, ответы на которые они ищут в интернете. К сожалению, в сети очень много недостоверной и даже потенциально опасной информации. Например, там можно обнаружить советы, как лечить аллергию чисткой кишечника или укреплять иммунитет в полнолуние. При подготовке собственных публикаций я тщательно изучаю международные протоколы, клинические рекомендации, научные статьи и использую примеры из врачебной практики.
Данная книга создана для тех, кто сам страдает аллергией или имеет другие проблемы с иммунитетом, а также для врачей смежных специальностей, желающих разобраться в основных вопросах аллергологии и иммунологии. Я постаралась собрать наиболее распространенные вопросы и понятным языком, без злоупотребления терминами, ответить на них, а также предложить читателям руководство к действию. Структура настоящей книги состоит из двух частей: первая посвящена вопросам аллергологии, во второй раскрыты основные аспекты, связанные с темой иммунитета и первичного иммунодефицита.
Все клинические примеры в данной книге основаны на реальных историях, но имена пациентов вымышлены.
Надеюсь, во время чтения данной книги вы узнаете много полезного для себя!
Телеграм-канал
Группа ВКонтакте: https://vk.com/docnazarova
Сайт docnazarova.ru
Часть I
Аллергия
Аллергия – это чрезмерная реакция иммунной системы на безопасные вещества, которые окружают нас (пыльца, животные, продукты питания и др.). Иммунная система начинает воспринимать их как вредного агента (бактерию или вирус), и запускается целый каскад защитных реакций с активацией различных клеток и выделением веществ, провоцирующих развитие и поддержание аллергического воспаления.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 30 % населения Земли страдает аллергией, а в экологически неблагоприятных районах (мегаполисы) процент заболеваемости еще выше. Респираторная аллергия (поражение дыхательной системы: ринит, астма) занимает первое место по распространенности среди всех аллергических заболеваний.
Ко мне на прием нередко приходят целыми семьями. Кроме того, зачастую возвращаются пациенты, которых я лечила 10 и более лет назад, и приводят своих детей. Наследственность играет колоссальную роль в патогенезе аллергии. Если данное заболевание есть у одного из родителей, шансы передать его детям составляют до 50 %, причем, если аллергия у матери, эта вероятность выше. В случае, когда аллергии подвержены оба родителя, вероятность наследственной предрасположенности ребенка к ней достигает 80 %. Например, у нас с мужем нет аллергических заболеваний, а вот у бабушки и дедушки есть – они передали предрасположенность к аллергии внукам.
Однако, помимо наследственности, развитие аллергии может быть спровоцировано и рядом других факторов. Ведь данному заболеванию также подвержено большое количество людей, у которых аллергия отсутствует в семейном анамнезе. К таким факторам относятся следующие.
• Роды с помощью кесарева сечения. Во время естественных родов ребенок получает первую порцию «добрых» бактерий (лакто- и бифидобактерии и др.), которые составляют микробиоту[2] его желудочно-кишечного тракта, а при кесаревом сечении ребенку приходится потом самостоятельно нарабатывать нормальную микрофлору, что увеличивает риск развития пищевой аллергии.
• Искусственное вскармливание. Исследования показывают, что у детей, находящихся на искусственном вскармливании, аллергия развивается на 50–60 % чаще.
• Проживание в развитых ранах с высоким уровнем жизни. Доказано, что распространенность аллергии выше среди жителей мегаполисов, чем среди сельского населения, где дети контактируют с бо́льшим количеством животных, реже моют руки и пьют из нестерилизованных бутылочек.
• Загрязнение воздуха. Основные источники загрязнения в городе: транспорт, производство электроэнергии, промышленность, утилизация бытовых отходов. Загрязнители атмосферы – мельчайшие частицы, взвешенные в воздухе, – повреждают слизистую дыхательных путей, в связи с чем она становится более чувствительной к аллергенам, например к пыльце. А пыльца, в свою очередь, вследствие загрязнения становится более агрессивной и аллергенной. Изучению данной проблемы посвящено множество научных исследований. Например, в рамках проекта Aphekom[3] было подсчитано количество случаев детской астмы, связанных с уровнем загрязнения воздуха, у детей, проживающих рядом с крупными магистралями, в 10 европейских городах. Ученые пришли к выводу, что загрязнение атмосферы увеличивает риск развития астмы, ее обострений и госпитализации. Еще одно широкомасштабное исследование показало, что ежегодно во всем мире из-за выхлопных газов астмой заболевает 4 миллиона детей, то есть 11 тысяч в день.
• Курение матери на первом году жизни ребенка и др.
Существует множество внутренних и внешних факторов, способных влиять на развитие и функционирование организма: экология, климат, образ жизни, стресс, питание, наследственность, – и все они в какой-то мере обуславливают распространенность аллергии и других заболеваний.
Я родила обоих детей естественным путем, кормила до года грудью, с раннего детства они контактировали с большим количеством животных, по полгода жили загородом, и я никогда не стерилизовала бутылочки, но эти меры не предотвратили развитие аллергии. Гены – упрямая вещь. У моего папы аллергия на животных, пыльцу и астма с раннего детства, аналогичная проблема у свекрови, поэтому у моих детей практически не было шанса родиться без предрасположенности к аллергии.
Но (добавим каплю оптимизма) аллергия в большинстве своем – контролируемое заболевание, с ним можно жить практически обычной жизнью. И об этом мы поговорим далее.
Глава 1
Диагностика аллергии
Диагностику аллергии следует начинать с консультации у специалиста, который подберет для вас адекватный метод аллергообследования. Нет смысла самостоятельно сдавать анализы – некоторые из них могут оказаться просто неинформативными при конкретном заболевании.
Этапы обследования
ПЕРВЫЙ ЭТАП — проведение кожных проб[4]. Дешево и быстро. Анализ проводится с пыльцой, пылью, эпидермальными аллергенами (шерсть, слюна, перхоть животных).
На кожу руки наносят капельки с экстрактом аллергенов, через которые затем делают безболезненные (даже для ребенка) микропроколы. Раньше в клинической практике чаще применялись скарификационные тесты (в обиходе – «царапки»), сейчас предпочтение отдается прик-тестам как менее травматичному методу аллергопроб. Результат оценивается через 15 минут. Положительной реакцией считается покраснение или папула (набухание) в месте воздействия аллергена. Кожную аллергопробу можно проводить с возраста, когда ребенок в состоянии спокойно усидеть на месте как минимум 20 минут.
ВТОРОЙ ЭТАП – анализ венозной крови на специфические IgE-антитела[5] к аллергенам. Анализ сдается на любые окружающие аллергены (пыль, животные, пыльца, насекомые, еда и др.). Проводить можно с первого месяца жизни. Анализ крови более информативен при дерматите, пищевой аллергии, аллергии на животных, насекомых, клещей домашней пыли.
В каких случаях назначают анализ крови?
• Если невозможно провести кожные пробы.
• Если результаты кожных аллергопроб вызывают сомнения.
Анализ крови из вены на специфические иммуноглобулины G (IgG) неинформативен и не применяется в целях диагностики пищевой аллергии и пищевой непереносимости. Это бесполезная трата времени и денег. Если вам назначили подобный анализ, подумайте о смене специалиста.
ТРЕТИЙ ЭТАП – молекулярная аллергодиагностика (МА) с помощью аллергочипа. Это наиболее современный метод обследования. Пищевые продукты, пыльца, плесень, шерсть животных и другие вещества, способные вызывать аллергию, состоят из белковых молекул. МА показывает уровень сенсибилизации (чувствительности) к разным молекулам. Во время процедуры могут применяться как нативные (очищенные) натуральные молекулы аллергенов, так и рекомбинантные (синтетические).
К примеру, у пациента аллергия на яйца. Анализ крови на специфические IgE-антитела к яйцу положительный, то есть диагноз подтвержден. Пациенту предписано полностью исключить яйца из рациона. Однако в составе куриного яйца присутствуют сразу несколько аллергенных белков с разными свойствами: часть молекул распадаются при нагревании и становятся безвредными (термолабильные), а другие сохраняют свои свойства даже при термической обработке (термостабильные). Таким образом, данному пациенту целесообразно назначить проведение МА. В ходе исследования выясняется, что у него чувствительность к термолабильным белкам, следовательно, пациент может без опаски употреблять яйца, но только термически обработанные. Подобных нюансов, открывающихся в ходе МА, очень много.
В каких случаях проводится МА?
• Если остались вопросы после кожных аллергопроб и анализа крови на специфические IgE.
• При сложных случаях неясной пищевой аллергии или анафилаксии.
• При атопическом дерматите, особенно у детей.
• При неэффективности АСИТ (встречается редко).
Когда у пациента много жалоб и проявляются различные симптомы аллергии, но по истории болезни сложно определить, на что именно, МА также может быть очень информативна. Также значительным преимуществом данного вида диагностики, в частности для детей, является тот факт, что для МА подходит не только венозная кровь, но и кровь из пальца. Первым аллергообследованием, которое я провела своему сыну в 1 год и 10 месяцев, был именно аллергочип. Ребенок сдавать кровь из вены категорически не хотел, но при этом необходимо было исследовать сенсибилизацию на большое количество аллергенов сразу.
Этапы диагностики могут меняться, в зависимости от клинической картины.
Диагностика лекарственной аллергии подробно рассмотрена в разделе по лекарственной аллергии (глава 8).
Неправильная аллергодиагностика = неверный диагноз.
Пациент впустую тратит время и деньги, соблюдает неоправданные медицинские ограничения, в то время как симптомы сохраняются, а заболевание грозит перейти в более тяжелые формы.
Однажды ко мне на прием пришел молодой человек с жалобами на аллергию на пыль и животных, проявлявшуюся с детства. По словам пациента, за последний год симптомы (ринит, приступы затрудненного дыхания) усилились на фоне постоянного контакта с кошками и собаками. По совету знакомых он сдал анализ крови на аллергию в «хорошей лаборатории».
Результаты тестирования выявили незначительную чувствительность к аллергенам домашней пыли, кошкам, выраженную – к пыльце деревьев, умеренную – к пыльце сорных трав и легкую – к пыльце злаковых. Аллергии на собак не выявили.
При сборе анамнеза я установила, что у пациента никогда не было реакции на цветение. Анализ изначально вызвал у меня сомнения: на бланке отсутствовала информация, на что именно сдавали кровь, не было сказано, какая использовалась тест-система и метод, которым проводили анализ. Так что вполне ожидаемо, данные обследования были некорректными и не совпадали с историей болезни пациента. Мы провели кожные пробы с аллергенами, и все встало на свои места.
У пациента была диагностирована аллергия на животных (и кошек, и собак) и смесь домашней пыли. Аллергия на пыльцу растений не подтвердилась.
1. Не занимайтесь самодиагностикой: результаты могут быть неверными, и вы зря потратите деньги на сдачу анализов.
2. На бланке лабораторного анализа обязательно должно быть прописано назначение теста (на что именно брали кровь), какая тест-система использовалась, а также каким методом проводили обследование.
3. Если вы хотите быть уверены в результате, обращайтесь только в проверенные лаборатории и проводите кожные пробы в зарекомендовавших себя клиниках.
Если есть симптомы и вы провели аллергообследование в сомнительном месте, получив вот такую филькину грамоту в качестве ответа, не останавливайтесь на этом, найдите грамотного специалиста, и он порекомендует, где и как можно пройти аллергообследование и получить достоверный результат.
Следствие по иммунитетуСледствие по иммунитету: «Поиск аллергена – сложная задача»
Петр, 37 лет
История болезни
За последние полтора года три эпизода анафилаксии:
• зудящие высыпания по всему телу по типу крапивницы;
• отеки на лице;
• потеря сознания;
• непроизвольное мочеиспускание, боли в животе.
Для купирования приступов вызывали бригаду скорой медицинской помощи: пациенту вводили адреналин и системные ГКС (преднизолон, дексаметазон). Пищевые продукты пациент употреблял разные, без ограничений.
Результат опроса
Лекарственные препараты и пищевые продукты пациент переносит без аллергической реакции. Контакт с животными симптомов аллергии не вызывает. В детстве симптомы проявлялись весной, но в настоящее время аллергия в сезон пыления деревьев практически не беспокоит. Сопутствующих заболеваний нет.
Аллергообследование
1. Проведен анализ крови на специфические IgE-антитела – аллергочип на 112 аллергенов, в том числе пищевых; здесь было уместно назначение сразу анализа крови на аллергочип, минуя кожные пробы, чтобы охватить все самые распространенные аллергены.
2. Выявлена чувствительность к аллергенам пыльцы деревьев, яблоку, сельдерею, фундуку, вишне – все перечисленные продукты пациент употребляет регулярно без реакции.
Вопрос: в чем причина возникновения анафилаксии?
При детальном сборе информации выяснилось, что симптомы возникали после употребления в пищу:
• свежевыжатого сока сельдерея, бокала шампанского, кусочка сыра;
• вишневой настойки, бутерброда с паштетом;
• абрикоса, рюмки коньяка.
Данные продукты пациент употреблял в разное время до и после эпизодов анафилаксии без реакции.
Что же общего?
Указанные продукты содержат перекрестные аллергены[6] с пыльцой деревьев (у пациента незначительные проявления поллиноза весной). Аллергической реакции не наступает, если не влияет дополнительный фактор – алкоголь. Именно сочетание перекрестных продуктов и алкоголя вызывало у мужчины анафилаксию. Пациенту была выдана памятка и рекомендовано избегать сочетания данных продуктов со спиртосодержащими напитками.
Прошло уже пять лет, эпизоды анафилаксии у мужчины не повторялись. Яркий пример того, почему обследование должно проходить под контролем аллерголога-иммунолога.
Глава 2
Как подготовиться к приему аллерголога
Если вы заподозрили у себя или у ребенка аллергию и собираетесь обратиться к специалисту, важно правильно подготовиться к врачебному приему. Именно от подготовки зависит, насколько результативно пройдет консультация и придется ли вам приезжать повторно на сдачу анализов.
В день визита к врачу пациентам с бронхиальной астмой необходимо отказаться от применения бронхорасширяющих препаратов (сальбутамол, беродуал, формотерол и др.), в том числе и от комбинированных ингаляционных средств (ГКС + бронхолитик). Врач должен провести аускультацию (послушать легкие) и при необходимости спирометрию (пациент «дышит в трубочку»), но воздействие лекарства исказит результаты обследования.
Пациенты, планирующие сдачу кожных аллергопроб, должны отказаться от приема антигистаминных препаратов, снотворных и успокаивающих средств как минимум в течение трех-четырех дней до анализа. В противном случае пробы будут неинформативны. Если вы хотите сдать пробы на аллергию к своему домашнему питомцу, нужно вычесать животное и привезти клочок шерсти с собой к врачу. При анализе крови на специфические IgE-антитела к аллергенам отмена антигистаминных препаратов не требуется – они не влияют на результат данного исследования.
Пациентам с кожными высыпаниями и отеками следует делать фотоотчет в период обострения, чтобы зафиксировать симптоматику (особенно если к моменту приема у врача клинических проявлений уже нет). Также для аллерголога крайне значима информация о том, какими медицинскими препаратами вы лечились и через какое время симптомы проходили на фоне терапии.
Пациентам с лекарственной аллергией нужно составить список препаратов, на которые возникла аллергическая реакция, по возможности указав время, через которое проявились симптомы, их характер и интенсивность, а также то, как удалось от них избавиться. Если аллергическая реакция на медикамент произошла во время стационарного лечения, на руки пациенту должны выдать выписку: какая реакция была и какие препараты вводились. Кроме того, с собой обязательно должен быть список лекарств, предписанных в рамках терапии, безопасность применения которых вы хотите обсудить с аллергологом (см. раздел «Лекарственные препараты», глава 8).
Если у вас был случай анафилаксии и потребовался вызов скорой помощи, обязательно попросите, чтобы врачебная бригада выдала письменное заключение, где будут указаны симптомы и введенные препараты.
Перед приемом не нужно самостоятельно сдавать анализы – только врач-аллерголог после тщательного сбора анамнеза может определить объем обследования. Если за последний год вы проходили какие-либо обследования, возьмите результаты с собой.
Глава 3
Ринит
Аллергический ринит (АР)
Воспаление слизистой оболочки полости носа, которое развивается под действием аллергенов. Встречается примерно у 25 % населения земного шара, то есть у каждого четвертого, в крупных городах распространенность АР выше.
• пыльца деревьев (март – май), луговых трав (июнь – июль), сорных трав (август – сентябрь);
• споры плесневых грибов (альтернария, кладоспориум, аспергилиус и др.);
• бытовые аллергены: домашняя пыль, пылевые клещи[7], тараканы;
• аллергены животных (шерсть, перхоть, моча, слюна, секрет потовых желез).
• сезонный (интерметирующий);
• круглогодичный (персистирующий).
Назальные:
• заложенность носа;
• обильные слизистые выделения;
• затруднение дыхания;
• зуд в полости носа;
• частое чихание;
• стекание слизи по задней стенке глотки.
Другие симптомы:
• зуд и покраснение глаз, светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела;
• возможно развитие синусита[8], евстахиита[9], фарингита[10], ларингита[11];
• общее недомогание, головная боль, боль в ушах, снижение слуха, нарушение обоняния, носовые кровотечения, першение в горле, кашель.
Аллергическое воспаление часто не ограничивается носоглоткой, и, если вовремя не начать лечение, АР может перейти в астму. Выраженные симптомы АР заметно снижают качество жизни больного и становятся причиной:
• недосыпания, невозможности заснуть из-за заложенности носа;
• отсутствия бодрости после сна;
• утомляемости;
• снижения работоспособности;
• ухудшения концентрации внимания и результатов в учебе;
• нервозности и раздражительности;
• депрессии.
• Консультация специалиста, сбор истории болезни.
• Кожные аллергопробы или анализ крови на специфические IgE.
• Риноцитограмма, мазок из носа в фазу обострения (если есть сомнения в диагнозе) на клетки, которые содержатся в назальной слизи: при АР часто бывают повышены эозинофилы, клетки, отвечающие за аллергическое воспаление.
• Провокационные тесты[12] с аллергенами (если есть сомнения в диагнозе).
• При круглогодичных проявлениях аллергии обязательна консультация лор-врача (эндоскопическое исследование и/или компьютерная томография придаточных пазух носа) для исключения других заболеваний.
Своевременная диагностика и лечение очень важны, так как аллергия – это прогрессирующее заболевание. АР может быть только началом. Со временем симптомы усиливаются, и вероятность того, что ринит перерастет в астму, достигает 50–80 %. К сожалению, в среднем проходит более четырех лет до постановки правильного диагноза.
• Предотвращение или сокращение контакта с аллергенами и триггерами.
• Применение фармакотерапии.
• Проведение аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ).
• Обучение пациентов.
Основные группы лекарств и порядок лечения устанавливаются врачом. Препараты выбора для симптоматической терапии АР – антигистаминные средства второго поколения[13] (цетиризин, дезлоратадин, эбастин, левоцетиризин, рупатадин и др.) и назальные глюкокортикостероиды[14] (мометазон, будесонид, флутиказон и др.).
По достижении контроля необходимо выявить причинно-значимый аллерген и рассмотреть возможность проведения АСИТ, потому что данный метод лечения позволит предотвратить переход заболевания к более тяжелым формам и избавит пациента от симптомов аллергии на долгие годы. АСИТ возвращает баланс иммунной системы, и чем раньше пациент получит медицинскую помощь, тем более будет выражен эффект.
Распространенные ошибки в лечении АР:
• частое использование сосудосуживающих препаратов,
• хирургическое вмешательство,
• прием антибиотиков,
• физиотерапия.
• гормональный, (например, обусловленный беременностью или нарушением функции щитовидной железы);
• медикаментозный (при длительном использовании сосудосуживающих капель);
• неаллергический эозинофильный (воспалительное заболевание слизистой полости носа, часто бывает началом системного аутоиммунного процесса);
• пищевой ринит (триггерами являются определенные продукты питания);
• вазомоторный (нарушение тонуса кровеносных сосудов слизистой носа);
• полипозный[15];
• атрофический[16].
И это далеко не полный список. Еще существует особый тип АР – локальный. Для него характерны симптомы круглогодичного или сезонного АР (как правило, среднетяжелого/тяжелого течения), но отрицательные кожные пробы с аллергенами и отсутствие специфических IgE к аллергенам в сыворотке крови.
Диагностика локального АР проводится с помощью назальных провокационных тестов.
При появлении симптомов заболевания крайне важно обратиться к врачу и не заниматься самолечением.
Несмотря на то, что симптомы различных разновидностей ринита очень схожи, для каждого диагноза существует своя тактика лечения.
Полипы в носу
Полипозный риносинусит (ПРС) является хроническим заболеванием, его основное клиническое проявление – образование и повторяющийся рост полипов в полости носа и околоносовых пазухах. Распространенность ПРС составляет 1–5 %. На сегодняшний день в медицине не установлена конкретная причина[17] развития ПРС, хотя существует множество теорий. В основе данной патологии лежат сложные иммунные механизмы воспаления. Часто ПРС сочетается с бронхиальной астмой (у 45 % больных) и пищевой или лекарственной аллергией (у 32 % больных).
• стойкая заложенность носа;
• затрудненное дыхание;
• снижение или полное отсутствие обоняния;
• скудные густые выделения из носа (слизистые или слизисто-гнойные);
• гнусавость голоса;
• головная боль, распирание.
ПРС ухудшает качество жизни больного: вызывает нарушения сна, раздражительность, мешает трудовой и учебной деятельности. Наблюдаться пациенты с хроническим ПРС должны у двух специалистов: отоларинголога и аллерголога-иммунолога.
• Передняя и задняя риноскопия[18] информативна только при уже запущенных стадиях ПРС.
При начальных стадиях и для полной оценки картины проводят:
– эндоскопическое исследование[19]