Истории из соседней палаты. Услышано и рассказано ревматологом
Предисловие
Жизнь лучше любого учителя. Слышали такую фразу? Она целиком про меня, про мою работу и эту книгу.
Самое ценное, что есть в моей профессии, – это истории. Истории моих пациентов. Они говорят лучше учебников, лучше справочников и научных статей. Они говорят сами за себя. Иногда даже кричат.
Истории моих пациентов – это мой микрофон и рупор. Они помогают рассказывать о важном. О том, без чего будет сложно другим.
Сложно выжить. Принять. Понять.
Эти истории дают мне силы и причины идти вперед. Становиться лучше. Быть терпеливой. Быть врачом.
Семь лет. Я твержу эту цифру как мантру.
Семь лет – именно столько в среднем проходит от начала заболевания до первой встречи пациента с ревматологом.
Семь лет – это в среднем. А я видела такой путь длиной 20 лет. И даже 35.
Когда первая встреча пациента и ревматолога уже состоялась, рано праздновать. Услышав от врача диагноз, пациенты часто путают его с приговором. И убегают. Прячутся. Злятся. Отрицают свою проблему.
Обычная реакция на самом деле. Но из-за этого побега теряется драгоценное время. Время, когда мы можем сотворить чудо: остановить болезнь, улучшить жизнь пациента. Жизнь человека!
А еще наперерез убегающему и испуганному больному бросаются недобросовестные жадные люди. Они обещают ему исцеление. Чудо они обещают, проще говоря.
И человек, испуганный и растерянный, попадает в их лапы. И снова теряет время, и здоровье, и деньги.
Эта книга – дань уважения.
Моим пациентам. Их стойкости. Мужеству. Взаимовыручке.
Дань признания – их доверию, дисциплине и умению идти вперед, несмотря ни на что.
Приветствую тех, кто держит в руках мою книгу впервые. И тех, кто пришел за ней, читая мой блог.
Моих пациентов. Моих коллег. Моих читателей.
В этой книге 33 истории. Истории реальные, и каждая дорога мне, точнее, каждый дорог – каждый пациент.
Тот, кто сомневался. Тот, кто лечился. И тот, кто сопротивлялся и не лечился. Тот, кто спорил. Тот, кто учился.
Мои пациенты – это моя работа.
Это моя жизнь.
Моя медицина.
Краткий экскурс в царство ревматологии
Ревматология – часть медицины, похожая на непроходимую лесную чащу для непосвященных.
Отовсюду выглядывают дикие симптомы, и они рычат: боли в мышцах, суставах и спине, скованность, слабость, переломы.
Из суммы, казалось бы, не связанных между собой симптомов может получиться диагноз.
Например, сухость во рту и в глазах плюс боли в суставах – это болезнь Шегрена.
Ревматологические болезни могут затрагивать любую систему организма. Не только суставы, кости и позвоночник. Вот выбирайте любую!
Сердце? Могут и сердце поражать, причем и клапаны сердца, и саму мышцу, и оболочку сердца – перикард. Иногда все структуры, а иногда что-то одно.
Нервную систему? Может. И периферические нервы-проводочки, и центральный отдел нервной системы – головной мозг. Волосы, ногти, сосуды, почки, легкие – все это может оказаться мишенью ревматологического заболевания.
Именно поэтому к ревматологу отправляют пациентов сложных, непонятных, с загадочными симптомами.
Почему так происходит? Почему ревматологические болезни системны?
В большинстве случаев в основе заболеваний лежит иммунный сбой. Иммунитет путает, где свой, а где чужой, и нападает на собственные ткани и органы. В зависимости от того, каким оружием нападает (какими антителами) и какие органы поражает, мы и ставим диагноз.
Да, есть и другие заболевания в ревматологии.
О них – в специальном словаре. Это список терминов, которыми чаще всего пользуется ревматолог, и диагнозов с переводом на человеческий язык.
Словарь пригодится и новичкам, и бывалым моим читателям. Его можно изучить сразу, целиком, а можно заглядывать в него по мере прочтения историй при встрече с непонятностями.
Я надеюсь, что после знакомства с книгой густой лес ревматологии с дикими зверями превратится в домашний ухоженный сад со знакомыми тропками.
Подробнее в азбуку ревматолога можно нырнуть в моих соцсетях, где я уже пятый год раскрываю тайны моего любимого направления медицины.
Блюз и его лечение
Глава 1
Декабрь, 27-е.
Через три дня моему Лешке стукнет три.
Год назад я вышла из декрета. Вылетела. Как бутылка из пробки.
С трудом помню тот год. Честно говоря, только по фотографиям и вспоминаю о нем какие-то обрывки.
По вечерам после работы я забирала своих зайцев из садика: четырехлетнюю Саню и двухлетнего Лешу. Привозила домой и… смотрела в стену. Долго.
Я очень уставала. Очень.
А потом вставала и шла обнимать детей. Варила им макароны. Мои дети любят макароны. Слава богу! Они так быстро готовятся…
– Слушай, посмотри девочку, – голос коллеги на том конце провода звучит… умоляюще.
Дело идет к завершению года. Круг неотложных дел и сложных пациентов сужается. Берет за горло.
– Мне очень надо! Все как ты любишь, – продолжает уговаривать меня Маша, Мария Игоревна.
Я нервно смеюсь в трубку.
Да-да, что-то непонятное, загадочное. И никуда не вписывается. Это то, на что обязательно вызовут ревматолога.
– Расскажи мне вкратце, я скажу, что сдать перед консультацией.
– Молодая девочка, 31 год. Субфебрильная температура, иногда повышается до высоких цифр. Боли в мышцах, суставах уже около года.
Ничего тревожного, что не подождало бы нового года.
– Почему я нужна сейчас?
– Недавно добавилась одышка. Слабость, утомляемость.
Непонятные симптомы тащат за собой еще более непонятные. Интересно!
Да, не отвертеться мне от знакомства.
Декабрь такой декабрь.
Мы договорились, какие анализы досдаст девочка.
29 декабря. Десять утра. Выписные пациенты бодро ждут свои документы. А передо мной сидит молодая женщина, явно исхудавшая, с запавшими глазами и залегшими под ними тенями. В глазах тревога.
– Доктор, я очень хочу домой. Хочу ворчать на мужа, что он до сих пор не купил елку, хочу пойти за продуктами для оливье…
– …а не вот это вот все, – продолжаю я, сочувственно улыбнувшись.
Она ловит мою улыбку с надеждой, и уголки ее губ тянутся кверху.
– Тогда давайте разберемся с вашим загадочным случаем, и обе пойдем резать оливье. И мой муж тоже до сих пор не купил елку, – заговорщически шепчу я ей.
Мы обе хихикаем.
– Теперь вам нужно мне все рассказать. С самого начала.
Пациентка с готовностью кивает.
– Обязательно. Вы у меня одиннадцатый доктор за полгода.
Я киваю. От терапевта до ревматолога – долгий путь.
– Я не очень хорошо помню, как все начиналось. Но точно помню: еще год назад заметила, что меня морозит, чаще к вечеру – почти каждый вечер. Стала измерять температуру. И оказалось, что она у меня высокая: поднималась до 37,7-37,8.
– Поднималась температура, был озноб, – помечаю себе симптомы на листочке. – Что-то еще?
– Потихоньку добавлялось. Начали ныть мышцы. Ну, знаете, как при гриппе. Спина, плечи, даже кончики пальцев.
Я дописываю в блокнотик: боли в мышцах.
– Потом стали припухать суставы. Голеностопный, потом коленный – с той же стороны. Затем запястье и локоть – с другой. Это где-то с весны. А когда я достала летние платья, выяснилось, что я очень похудела. Взвесилась – на семь килограммов.
Тревожные симптомы для тридцатилетней женщины, скажу я вам. В голову лезут всякие онко-ассоциированные мысли. Или…
Есть у меня догадка. Тем более что онкопоиск уже провели до меня.
Я пролистала весь пухлый архив моей предновогодней пациентки.
Колоноскопия и ФГДС[1].
Ультразвуковое исследование брюшной полости, малого таза, щитовидки и молочных желез. Все чисто.
Аутоиммунные маркеры и онкомаркеры – сданы, результаты на десяти листах. Отрицательно.
– Операции, переливания крови, травмы за последние пару лет? Какие-то приключения со здоровьем?
Катя пожимает плечами.
– Да нет. Ничего такого.
– Беременности, роды?
– Сыну три года… Соскучилась уже по нему. Третью неделю в больнице.
– У нас мальчики – ровесники. У моего завтра день рождения, тоже три исполняется. Катя, у нас общая цель – скорее вернуться к нашим малышам. Давайте стараться вместе, – пытаюсь я немного поддержать девочку. Уж очень она… выбилась из сил.
– Доктор, да, конечно. Спрашивайте! Я на все готова.
Я осматриваю суставы – руки, ноги. Кожа чистая, но бледная. Припухших суставов мы насчитали 18.
На снимках никаких изменений. Ни-ка-ких.
У человека год болят суставы.
А вот в крови интересное! Повышены лейкоциты. Повышены нейтрофилы. Нейтрофилы – подотряд лейкоцитов. Когда повышены нейтрофилы и лейкоциты – это признак бактериальной инфекции.
– Отиты? Тонзиллиты? Синуситы? – пытаю дальше.
– Нет! – Пожимает плечами.
– Зубки в порядке?
– Только вылечила.
– Цистит? Пиелонефрит?
– Нет…
А температура тем временем растет. По вечерам уже 38–39 с ознобами и проливными потами.
М-да. Елки-палки!
Нет, елки нам не увидеть как своих ушей.
Я начинаю расширять круг поиска. 29 декабря.
Впереди полторы недели праздничных дней. Что случится с этой девочкой к 11 января, когда мы все выйдем на работу после праздников?
И еще одна мысль в голове: «Не успею я Лешке сегодня конструктор купить».
Я слушаю сердце. Свое сердце. Оно мне говорит, что воспитатель в детском саду снова будет ждать меня дотемна.
Я слушаю сердце. Сердце Кати. И мне не нравится, что я слышу. Шум. Шум в сердце.
– А мы делали УЗИ сердца?
– Нннет.
Узистов уже нет на месте – рабочий день окончен.
Завтрашний день я начну со звонка узистам. Они будут ворчать на меня, я знаю.
Нехорошее, ох, нехорошее предчувствие у меня.
– Выставкина, ну ты как всегда.
Да. Покорно киваю в трубку:
– Но мне очень надо. Очень. На клапанах посмотри внимательно.
– Висят вегетации, вися-я-ят, – звонит мне моя любименькая Юлия Александровна. Глаз-алмаз.
Вот оно! Инфекционный эндокардит!
Я потираю руки!
Отличная новость – я вижу источник изменения анализов и повышения температуры.
Паршивая новость – мне нужно искать дальше.
Необходимо найти источник инфекции.
Инфекции, которая поселилась на клапанах сердца этой молодой женщины.
Наркотики? ВИЧ? Листаю архив – анализы были сданы ранее, результаты отрицательные. Операций не было.
Я снова и снова мысленно перебираю возможные причины.
И… жду, пока Катя дойдет из соседнего корпуса после УЗИ.
Пока жду, набираю Катиного доктора Машу:
– Нам срочно надо сдать посев крови на стерильность. Сегодня, – чеканю в трубку самую важную мысль.
На той стороне трубки глубокий вдох.
– Именно крови? Мы сдавали мочу. Зев и нос. И даже мокроту попытались. Я ж кровь тоже видела ее, бактериальную.
– У нее инфекционный эндокардит.
Словно читая мои мысли, Маша тараторит в трубку:
– Слушай, я ее знаю, она не наркоманка. Я знаю ее сто лет, Лен!
– Я не думаю ничего плохого. Даже не думаю думать! Но вегетации на клапанах это не отменяет, Маш.
Через пять минут мы уже знаем, что бактериологическая лаборатория, которая выполняет посевы, не работает. И завтра тоже. Некому растить среды. Блин!
Блин! Блин!
– Катя, нам нужны антибиотики. И нам нужен посев – до антибиотиков. Но наша баклаборатория не работает в праздники. А посев делается в среднем неделю.
– Давайте я сдам там, где работают. Найдите, пожалуйста, – Катя умоляюще смотрит на меня.
– Я послушаю сердце еще раз. И мы вчера заспешили звонить узистам, я не послушала легкие.
– Но снимок же чистый, – Катя почему-то смущается.
– Я вас посмотрю в пустой палате. При всех раздеваться необязательно.
До этого общение наше происходило в ординаторской ревматологического отделения. Пять врачей-ревматологов, мы сидим практически нос к носу. Спина к спине. К каждому периодически прибегают пациенты. Шумно, суетливо и неконфиденциально. Мы идем в пустую палату.
– Кать, у вас нет мыслей, что может быть источником инфекции?
– Да я каждую ночь думаю об этом. Лежу и гляжу в потолок. Считаю овец. И перебираю в голове справочник инфекционных болезней.
Я снова слушаю сердце. Шум все отчетливее.
– Поворачивайтесь, послушаем легкие.
Катя стыдливо раздевается. Поворачивается ко мне спиной. А там…
Я застываю с фонендоскопом наперевес. Я не знаю, куда его приложить…
Что это такое, черт возьми?
– Твою мать!
Кажется, я сказала это вслух.
Катя вздрагивает и оглядывается.
Я пытаюсь найти слова – докторские, приличные.
– Катя, вас… пытали?
Напряжение выходит из нас обеих нервным смехом.
– Я не знаю, какие подобрать слова…
На спине Кати рубцы. Воспаленные рубцы – яркие, выпуклые.
Вот он, очаг инфекции. Входные ворота, будь они неладны.
Но какого черта они тут делают?
– Елена Александровна, я так после родов восстанавливалась. Девочки посоветовали.
– Голову оторвать вашим девочкам, – ворчу я в ответ. Через два часа кровь была сдана, антибиотики назначены.
Катю отправили к хирургу на обработку ран. Что уж там, он был счастлив, о чем сообщил мне витиевато и почти даже цензурно.
– Катя, что это было?
– Хиджама на дому, доктор.
– Как ты решилась на это?
– Я и сама не знаю. Было так грустно после родов. Послеродовый блюз, как мне потом сказали. Мастер сказал, что выгонит дурную кровь – именно она портит мне настроение.
Я держала лицо как могла. Ноздри мои раздувались.
– Было больно. Но когда процедура заканчивалась, меня охватывала эйфория… на какое-то время.
– Эйфория… – Мысленно я матерюсь.
– А потом я стала падать в обморок.
Брови мои пытаются изогнуться в дугу, но я держусь. Молчу. Дышу-у-у.
Катя продолжает меня добивать:
– И мастер сказал, что это хорошо. Мол, организм переключается. А Сережа, муж мой, запретил ему приходить.
– Разумно, – выдыхаю я.
– Это было примерно год назад.
После родов для восстановления подружки посоветовали Кате хиджаму. Это кровопускание. Да-да, кровопускание, которым лечили несколько веков назад. Усиливается кровопускание вакуумными банками. Те, кто проводит подобные процедуры, обещают и чистку крови (хотя кровь не грязная), прилив сил (что не может быть после кровопотери, разве что в виде стрессовой временной реакции). Помимо того что эффекта от такой процедуры не будет, есть большая вероятность осложнений. В нашем случае у Кати после хиджамы случилось бактериальное инфицирование рубцов. И распространение инфекции глубже: через сосудистый кровоток – на клапаны сердца. А обмороки героини случались на фоне кровопотери после этой зверской процедуры.
Когда пришел посев, оказалось, что с антибиотиком мы «угадали». Стафилококк был чувствителен к препаратам, которые Катя принимала уже восьмой день.
Раны на спине заживали, хирург был доволен, и мы тоже.
Когда мы прощались, Катя спросила: «Почему так происходит?»
– Почему что? – не поняла я.
– Почему на каждом углу кричат, что хиджама лечит? Почему никто не предупреждает, что это опасно? Мой сын мог остаться без матери! – Катин голос задрожал.
– Катя, я кричу. На своем углу. А ты кричи – на своем.
Катя вздыхает.
– Не каждый признается, что дурак и его облапошили. Я буду кричать, Елена Александровна. И, возможно, мы спасем какую-то дурочку. Такую, как я.
Прошло семь лет. Мы иногда гуляем в парке вместе: я, Катя и наши мальчики.
Хорошо, что все хорошо заканчивается.
А в нашем случае – продолжается.
Летучий голландец
Глава 2
Женечка всегда мечтала стать блогером. Блогером-миллионником, не меньше. Записывать рилсы[2], сторис[3] и вдохновлять фолловеров[4].
Женя засматривалась на успешных и красивых ломов (лидеров общественного мнения), сохраняла себе в заметки их удачные сюжеты и приемчики. Писала комментарии под постами популярных людей, чтобы обратили внимание и перешли к ней на страничку. Посмотреть, что за умница такая с прекрасным чувством юмора и широким кругозором.
Она прошла СММ[5]-курсы, объявила свою страничку профессиональным блогом и стала постить происходящее вокруг.
Старт карьеры прошел удачно. Камера не дрожала, ракурс был удачным, зрители подтягивались. Медленно, но уверенно подтягивались.